Gần đây, thông qua công tác thanh tra và kiểm tra, đã xuất hiện tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế, gian lận và lợi dụng quỹ bảo hiểm y tế. Điều này ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, đồng thời tác động tiêu cực đến quyền lợi của người bệnh, uy tín của ngành y tế và tính nhân văn của chính sách bảo hiểm y tế. Nguyên nhân chủ yếu của vấn đề này là do một số nhân viên trong ngành y tế không có đủ kiến thức và hiểu biết về chính sách, pháp luật liên quan đến bảo hiểm y tế. Họ không tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức khám bệnh và chữa bệnh, đồng thời có hạn chế về kiến thức và kỹ năng chuyên môn. Sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành Bảo hiểm xã hội trong công tác chỉ đạo, kiểm tra và giám sát cũng chưa đảm bảo thường xuyên và liên tục, gây khó khăn trong việc phát hiện và sửa chữa những sai sót, cũng như giải quyết những vấn đề phức tạp xuất phát từ tình trạng trên.
Do đó Chỉ thị số 10/CT-BYT của Bộ Y Tế đã ra đời nhằm điều chỉnh về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. Chỉ Thị này gồm những nội dung và có những yêu cầu như sau:
1. Quy định trong công tác kiểm tra, giám sát đối với Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y Tế các bộ, ngành
Để đảm bảo hiệu quả trong việc quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế và khám chữa bệnh, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành đều được giao nhiệm vụ cụ thể nhằm tăng cường công tác tham mưu và thực hiện nhiệm vụ quản lý trong lĩnh vực này.
Trước hết, các đơn vị này cần tập trung vào việc tuyên truyền và giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật liên quan đến bảo hiểm y tế và quy định về khám chữa bệnh. Đặc biệt, họ cần chú ý đến các nội dung như chỉ định dịch vụ khám chữa bệnh để phát hiện và ngăn chặn tình trạng lạm dụng điều trị nội trú, kỹ thuật cận lâm sàng, và việc kê đơn thuốc quá mức cần thiết. Đồng thời, cần đảm bảo rằng thông tin ghi tên dịch vụ và chẩn đoán phản ánh chính xác tình trạng bệnh, không tạo điều kiện cho việc chi trả với giá dịch vụ cao hơn mức thực tế.
Ngoài ra, việc lập hồ sơ bệnh án, kê đơn và cấp thuốc cũng là một phần quan trọng của công tác quản lý. Các đơn vị cần đảm bảo không xuất hiện tình trạng lập hồ sơ bệnh án giả mạo, kê đơn thuốc không đầy đủ, điều này có thể dẫn đến việc chiếm đoạt thuốc và tiền từ quỹ bảo hiểm y tế.
Để đảm bảo quyền lợi của người bệnh, cần tránh yêu cầu họ tự chi trả các dịch vụ, thuốc, vật tư y tế mặc dù đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Việc tư vấn cho người bệnh cần đúng và đầy đủ về phạm vi quyền lợi của họ, tránh tình trạng nhân viên y tế yêu cầu người bệnh chi trả các dịch vụ không phù hợp với quy định.
Đồng thời, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần tự kiểm tra, tăng cường phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận và lợi dụng quỹ bảo hiểm y tế. Các biện pháp này nên được thực hiện đặc biệt sau khi có các văn bản quy định mới như Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các Thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế.
Cuối cùng, cần phối hợp chặt chẽ với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố để đảm bảo việc thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh và quản lý chi phí diễn ra hiệu quả. Điều này bao gồm cả việc đấu thầu, cung ứng, quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở, đồng thời phòng ngừa và phát hiện kịp thời các hành vi lạm dụng, gian lận, lợi dụng quỹ bảo hiểm y tế. Các thông tin và báo cáo về các hành vi vi phạm cần được báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm minh theo quy định của pháp luật.
2. Kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) đối với Giám đốc bệnh viện
Trong khuôn khổ kế hoạch kiểm tra, giám sát và chấn chỉnh công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Giám đốc bệnh viện, việc có giường bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các tuyến cần có sự tập trung đặc biệt vào một số nội dung quan trọng. Điều này nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng và đảm bảo tính minh bạch, công bằng trong việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
Đầu tiên, quá trình chỉ định dịch vụ khám, chữa bệnh được quan tâm đặc biệt để phòng tránh tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh) và kê đơn thuốc quá mức cần thiết. Cũng nhấn mạnh việc kiểm tra thông tin ghi tên dịch vụ kỹ thuật và chẩn đoán, đảm bảo chúng phản ánh đúng tình trạng bệnh để tránh việc chi trả với giá dịch vụ cao hơn.
Thứ hai, công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn và cấp thuốc cũng là mối quan tâm hàng đầu. Cần phòng tránh tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống và không cấp đủ thuốc cho người bệnh, nhằm tránh chiếm dụng thuốc và tiền từ quỹ bảo hiểm y tế.
Đồng thời, việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh, đặc biệt là người có thẻ bảo hiểm y tế, là ưu tiên. Tránh yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế mặc dù đã có trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Cần thiết lập bảng kê chi phí một cách đầy đủ và chính xác, không để các nội dung chi phí quá mức chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
Cuối cùng là tư vấn cho người bệnh cần được thực hiện đúng và đầy đủ về quyền lợi của họ theo thẻ bảo hiểm y tế. Tránh tình trạng cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán những dịch vụ không phù hợp và nhân viên y tế yêu cầu người bệnh chi trả với lý do cơ quan bảo hiểm xã hội không thanh toán, như trong trường hợp xét nghiệm viêm gan, HIV, sốt xuất huyết, nội soi tai mũi họng, nhằm giữ vững uy tín và tính minh bạch của hệ thống bảo hiểm y tế.
3. Bảo hiểm y tế là gì?
Theo quy định của Điều 2, Khoản 1 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (đã được sửa đổi và bổ sung vào năm 2014), Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng được quy định trong Luật này nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe. Bảo hiểm y tế này không được tổ chức với mục đích lợi nhuận và sẽ do Nhà nước tổ chức và thực hiện.
Bảo hiểm y tế, hay còn được biết đến như bảo hiểm sức khỏe, thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ nhận được chi trả một phần hoặc toàn bộ các chi phí liên quan đến thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe khi họ gặp phải tai nạn hoặc bệnh tật.
Bảo hiểm y tế có thể được hiểu là một phần quan trọng của hệ thống bảo hiểm xã hội. Có hai loại bảo hiểm y tế chính: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho các đối tượng như cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, người hưu trí, và người nghỉ mất sức lao động trong các khu vực hành chính và tổ chức đảng thụ lý ngân sách nhà nước. Ngoài ra, nó cũng áp dụng cho các doanh nghiệp trong nước và liên doanh với nước ngoài, cũng như tổ chức quốc tế tại Việt Nam.
Trên đây là những thông tin quan trọng về pháp luật liên quan đến quy định về Thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế . Để có cái nhìn toàn diện hơn về vấn đề này, quý khách cũng có thể tham khảo thêm bài viết " Thời hạn giải quyết thanh tra bảo hiểm xã hội là bao lâu? " mà chúng tôi cung cấp. Nếu quý khách có bất kỳ câu hỏi hoặc thắc mắc nào liên quan đến vấn đề pháp luật, đội ngũ tư vấn của công ty Luật Minh Khuê luôn sẵn sàng hỗ trợ. Quý khách có thể liên hệ đến bộ phận tư vấn trực tuyến thông qua đường hotline 19006162 hoặc gửi thông tin đến địa chỉ email lienhe@luatminhkhue.vn. Chúng tôi cam kết đáp ứng mọi nhu cầu tư vấn của quý khách và giải quyết kịp thời mọi vấn đề pháp lý mà quý khách đang gặp phải. Mong rằng những thông tin mà Luật Minh Khuê cung cấp sẽ là nguồn thông tin hữu ích và giúp quý khách giải quyết nhanh chóng và kịp thời các thủ tục liên quan đến tạm ngừng hoạt động công ty. Xin chân thành cảm ơn quý khách đã dành thời gian đọc bài viết này !
