Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn luật bảo hiểm xã hội của Công ty luật Minh Khuê

>> Luật sư tư vấn pháp luật Hôn nhân, gọi:  1900.6162

Ốm đau, bệnh tật là điều không một ai mong muốn .Vì vậy bạn cần nắm rõ các điều kiện hưởng, mức hưởng là bảo nhiêu, thời gian hưởng là bao lâu . Bài phân tích dưới đây sẽ giúp cho bạn hiểu rõ hơn.

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau: 

1. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau:

Đối tượng được áp dụng chế độ ốm đau Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 của Luật bảo hiểm xã hội .

- Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thười hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

- Người làm việc theo hợp đồng lao động có thhạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

- Cán bộ, công chức, viên chức;

- Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân 

- Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.

2. Điều kiện để hưởng chế độ ốm đau: 

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 25 luật bảo hiểm xã hội , Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH như sau :

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản khoản 1 điều 3 thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH.

- Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định

3.1. Thời gian hưởng chế độ khi người lao động ốm đau 

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động thuộc các đối tượng mục 1 trên (trừ đối tượng là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ​ quan,...) tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động và được quy định như sau:

- Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

- Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành (Thông tư số 11/2020/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2020 của Bộ Lao động - Thương binh và xã hội ban hành Danh mục nghề nghiệp, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm và nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm) hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành (Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016) thì được hưởng chế độ ốm đâu như sau: 

- Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

- Hết thời hạn 180 ngày nêu trên mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

- Ví dụ: Bà A, có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc được 03 tháng, mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A được tính như sau: Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trường hợp sau khi hưởng hết thời hạn 180 ngày mà bà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa chỉ bằng 03 tháng. Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của bà A tối đa là 180 ngày thêm 03 tháng nếu tiếp tục điều trị.

Với các đối tượng là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì thời gian hưởng chế độ ốm đau căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

3.2. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau 

Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi. 

Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội, cùng nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ trong một năm cho mỗi con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hàng tuần.

4. Mức hưởng chế độ ốm đau

Người lao động hưởng chế độ ốm đau thuộc các trường hợp là đối tượng được hưởng chế độ khi ốm đau (trừ đối tượng sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan,...) làm việc trong điều kiện bình thường hoặc nghề, công việc nặng nhọc, độc hại,...; đối tượng hưởng chế độ khi con ốm đau thì mức hưởng tính như sau: 

Mức hưởng chế độ ốm đau = (Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày) x 75(%) x Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau (tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần)

Người lao động hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì mức hưởng được tính là: 

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó: 

- Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau: Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên; Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

- Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau của những ngày lẻ không trọn tháng được tính theo công thức dưới đây nhưng tối đa bằng mức trợ cấp ốm đau một tháng:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày của những ngày lẻ không trọn tháng = (Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày) x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó: Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính như trên; Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Người lao động hưởng chế độ ốm đau là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày = Mức trợ cấp ốm đau theo tháng / 24 ngày.

Không điều chỉnh mức hưởng chế độ ốm đau khi Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở, mức lương tối thiểu vùng.

5. Hồ sơ cần nộp để hưởng chế độ ốm đau:

5.1. Đối với người lao động:

- Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao Giấy ra viện của ngưlao động hoặc của con người lao động dưới 7 tuổi. Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng bản sao Giấy báo tử; trường hợp Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở khám, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện.

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

- Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài: Bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám chữa bệnh do cơ sở khám chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

5.2. Đối với người sử dụng lao động: 

Hồ sơ cần nộp đối với người sử dụng lao động khi có người lao động hưởng chế độ ốm đau: Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau (mẫu 01B-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam).

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về chế độ ốm đau cho người lao động. Mọi vướng mắc pháp lý liên quan đến luật bảo hiểm xã hội, ốm đau, tai nạn lao động, thai sản... hãy liên hệ theo thông tin dưới đây để được tư vấn cụ thể và toàn diện nhất

 

Trên đây là tư vấn của chúng tôi.  Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.6162 để được giải đáp.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Hôn nhân - Công ty luật Minh Khuê