1. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp khi một người sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám chữa bệnh ở một địa điểm khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Theo quy định hiện hành, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại cấp xã, huyện hoặc tương đương. Trừ khi có quy định khác từ Bộ trưởng Bộ Y tế, thì chỉ được phép đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại cấp tỉnh hoặc cấp trung ương.

Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải di chuyển hoặc tạm trú tại địa phương khác, thì họ được phép khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi họ đang làm việc lưu động hoặc tạm trú, theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Điều này giúp người tham gia bảo hiểm y tế tiếp cận dịch vụ y tế một cách thuận lợi và nhanh chóng ngay tại nơi họ đang cần được khám và chữa bệnh.

Tuy Bảo hiểm y tế trái tuyến cho phép người tham gia sử dụng dịch vụ y tế ngoài nơi đăng ký ban đầu, nhưng việc này phải tuân thủ các quy định và hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế để đảm bảo tính công bằng, hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng các quyền lợi Bảo hiểm y tế.

 

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định chi tiết tại khoản 15 và 16 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014. Theo quy định này, khi một người sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến và được chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác, quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán mức hưởng như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương, mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng Bảo hiểm y tế của đối tượng.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh, mức hưởng là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ Bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Nếu chị Nguyễn Thị C có thẻ Bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa, và chị đi khám chữa bệnh tại bệnh viện Quận 3, TPHCM, thì quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến huyện, mức hưởng là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng Bảo hiểm y tế của đối tượng.

=> Quy định trên không áp dụng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia Bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; cũng như người tham gia Bảo hiểm y tế đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo và tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Ngoài ra, bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh áp dụng trong trường hợp sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh khác không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu. Các trường hợp không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 11 của Thông tư 40/2015/TT-BYT, được coi là sinh con trái tuyến. Theo khoản 15 của Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế  năm 2014, khi người sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.

=> Mức hưởng này sẽ được áp dụng cho việc thanh toán chi phí điều trị theo quy định. Cụ thể, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh con sẽ tuân theo quy định tại Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.

 

3. Ai đi khám trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế 100%

Trong trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, các quy định về hưởng BHYT 100% được áp dụng như sau:

- Tại bệnh viện tuyến Trung ương: Người bệnh sẽ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: Người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện: Người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Hiện nay, Quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Từ đó, có hai trường hợp mà Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh trái tuyến:

- Người bệnh đi khám bệnh tại tuyến huyện trong phạm vi cả nước.

- Người bệnh đi khám bệnh tại tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Ngoài ra, có những trường hợp đặc biệt sau khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được hưởng mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như khám chữa bệnh đúng tuyến. Các trường hợp đó bao gồm:

- Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, và khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

 

4. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, theo quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 16 của Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014:

- Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả: Các chi phí y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả theo quy định tại khoản 1 của Điều 21 không được hưởng bảo hiểm y tế.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng: Các chi phí điều dưỡng và an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng không được bảo hiểm y tế thanh toán.

- Khám sức khỏe: Chi phí khám sức khỏe không thuộc phạm vi bảo hiểm y tế và không được bảo hiểm y tế hỗ trợ.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị: Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị không được hưởng bảo hiểm y tế.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ): Các chi phí liên quan đến sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai không được hưởng bảo hiểm y tế, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ: Chi phí sử dụng dịch vụ thẩm mỹ không được bảo hiểm y tế hỗ trợ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi): Chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt không được bảo hiểm y tế thanh toán, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng: Chi phí sử dụng các vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng không được bảo hiểm y tế thanh toán.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa: Các chi phí khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa không được bảo hiểm y tế hỗ trợ.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác: Các chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác không được bảo hiểm y tế thanh toán.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần: Chi phí giám định y khoa, giám định pháp y và giám định pháp y tâm thần không được bảo hiểm y tế hỗ trợ.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học: Các chi phí tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học không được bảo hiểm y tế thanh toán.

Quý khách hàng có nhu cầu thì tham khảo thêm nội dung bài viết sau của công ty Luật Minh khuê: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám trái tuyến như thế nào ?

Công ty Luật Minh Khuê mong muốn gửi đến quý khách hàng những thông tin tư vấn hữu ích. Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, hãy liên hệ với Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.6162. Hoặc quý khách hàng gửi yêu cầu chi tiết qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp thắc mắc nhanh chóng. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của quý khách hàng!