1. Bảo hiểm y tế chi trả cho những trường hợp siêu âm thai nào?
Căn cứ vào quy định tại Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 của Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền lợi sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con: Bảo hiểm y tế sẽ chi trả các chi phí liên quan đến việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con. Điều này bao gồm các dịch vụ y tế cần thiết để chẩn đoán, điều trị và phục hồi sức khỏe của người tham gia.
+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên: Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú và cần chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên. Điều này áp dụng cho các đối tượng được quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i của khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế.
Để thực hiện quyền lợi này, Bộ trưởng Bộ Y tế sẽ chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan để ban hành danh mục và quy định tỷ lệ, điều kiện thanh toán cho các loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được người tham gia bảo hiểm y tế hưởng. Điều này nhằm đảm bảo việc hỗ trợ tài chính cho những dịch vụ y tế cần thiết và đảm bảo chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả
Theo quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 16 của Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), có các trường hợp không được hưởng các quyền lợi bảo hiểm y tế như sau:
- Chi phí liên quan đến các trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả theo quy định tại khoản 1 của Điều 21.
- Các chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Chi phí khám sức khỏe.
- Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán thai mà không nhằm mục đích điều trị.
- Các chi phí liên quan đến sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp khi phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc của sản phụ.
- Chi phí sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Các chi phí liên quan đến điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Chi phí sử dụng vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Chi phí liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Chi phí liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh cho người nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc sử dụng các chất gây nghiện khác.
- Chi phí liên quan đến giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Chi phí liên quan đến việc tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Đây là những trường hợp được quy định rõ trong Luật Bảo hiểm y tế nêu trên và không được hưởng các quyền lợi bảo hiểm y tế tương ứng.
3. Quy trình thanh toán chi phí siêu âm thai bằng bảo hiểm y tế
(1) Khám đúng tuyến
Việc khám thai đúng tuyến và quyền lợi chi trả bảo hiểm y tế liên quan có một số điểm cần lưu ý. Dưới đây là các trường hợp và tỷ lệ chi trả tương ứng:
- Chi trả 100% chi phí khám thai áp dụng cho:
+ Cán bộ, chiến sĩ công an, quân đội.
+ Những người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
+ Những người đang sinh sống tại huyện đảo, xã đảo, gia đình nghèo.
+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn hoặc vùng khó khăn.
+ Thân nhân của những người có công với cách mạng hoặc có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
+ Khám thai tại cơ sở y tế tuyến xã.
+ Chi phí khám thai 1 lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
+ Tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá mức lương cơ sở 06 tháng (tương đương hơn 8.340.000 đồng).
- Chi trả 95% chi phí khám thai áp dụng cho:
+ Những người được hưởng trợ cấp mất sức lao động, lương hưu hàng tháng.
+ Thân nhân của những người có công với cách mạng (không tính những người được chi trả 100% bảo hiểm y tế).
+ Những người thuộc diện cận nghèo.
- Chi trả 80% chi phí khám thai áp dụng cho các đối tượng khác có bảo hiểm y tế.
Theo quyết định 636/QĐ và Luật Bảo hiểm Xã hội năm 2014, việc khám thai cho phụ nữ trong suốt giai đoạn thai kỳ được thực hiện 5 lần, mỗi lần cách nhau 1 ngày. Trường hợp thai nhi có biểu hiện bệnh lý, thai kỳ có dấu hiệu bất thường hoặc cơ sở y tế gần đó không có đủ điều kiện để tiến hành khám thai, lao động nữ sẽ được phép nghỉ 1 lần sau mỗi 2 ngày để đi khám thai. Trong những lần khám thai được bảo hiểm y tế này, thai phụ sẽ được hưởng mức chi trả tính theo công thức sau:
Mức chi trả = (Mbq6t / 24 ngày) x 100% x Số ngày nghỉ
Ở đây, Mbq6t là mức bình quân tiền lương đóng bảo hiểm xã hội trong 6 tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trong trường hợp thai phụ chưa đủ thời gian đóng bảo hiểm xã hội đủ 6 tháng, mức bình quân tiền lương sẽ được tính dựa trên số tháng đã đóng bảo hiểm xã hội.
Ví dụ, nếu Mbq6t là mức bình quân tiền lương trong 6 tháng trước khi nghỉ việc và thai phụ nghỉ 3 ngày để khám thai, mức chi trả sẽ được tính như sau:
Mức chi trả = (Mbq6t / 24 ngày) x 100% x 3 ngày
Qua đó, việc tính toán mức chi trả bảo hiểm y tế cho thai phụ trong quá trình khám thai dựa trên mức bình quân tiền lương đóng bảo hiểm xã hội trong khoảng thời gian quy định trước đó. Điều này đảm bảo rằng thai phụ sẽ nhận được mức chi trả phù hợp với quyền lợi của mình trong quá trình mang thai và chăm sóc sức khỏe.
(2) Khám trái tuyến
Trong trường hợp khám thai không đúng tuyến, việc chi trả bảo hiểm y tế sẽ tuân theo các quy định sau đây:
- Trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương:
Chi trả 40% chi phí điều trị.
- Trường hợp điều trị nội trú (áp dụng từ 01/01/2015 đến 31/12/2020):
Chi trả 60% chi phí điều trị.
- Trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (áp dụng từ 01/01/2021):
Chi trả 100% chi phí điều trị.
- Trường hợp khám và điều trị tại bệnh viện tuyến huyện:
Chi trả 100% chi phí khám và điều trị.
Ngoài ra, một số trường hợp khám thai không đúng tuyến vẫn được chi trả bảo hiểm y tế theo quy định cho các đối tượng khám thai đúng tuyến. Các đối tượng này bao gồm:
+ Người dân tộc thiểu số.
+ Hộ nghèo sinh sống trong vùng khó khăn về điều kiện kinh tế - xã hội.
Những quy định này giúp đảm bảo rằng các bệnh nhân khám thai không đúng tuyến vẫn được hưởng các quyền lợi từ bảo hiểm y tế. Điều này đảm bảo rằng các bệnh nhân thuộc các đối tượng đặc biệt khó khăn cũng có quyền tiếp cận và nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết trong quá trình mang thai.
4. Lưu ý khi sử dụng bảo hiểm y tế để thanh toán chi phí siêu âm thai
Trong quá trình khám thai và có bảo hiểm y tế, có một số điều cần lưu ý để đảm bảo quyền lợi của thai phụ như sau:
- Khám thai đúng lịch và tại nơi đăng ký ban đầu: Thai phụ nên tuân thủ lịch khám thai do bác sĩ chỉ định và đến đúng nơi đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Điều này sẽ giúp đảm bảo quyền lợi được chi trả cao nhất từ bảo hiểm y tế.
- Không tự chi trả khi thăm khám và xét nghiệm không có chỉ định: Nếu thai phụ đi khám và xét nghiệm mà không có chỉ định từ bác sĩ, và mục đích không phải là điều trị hoặc khám thai tại cơ sở y tế tư nhân, thì các chi phí phát sinh sẽ phải tự chi trả.
- Tìm hiểu và hỏi kỹ về chi trả bảo hiểm y tế khi khám thai: Thai phụ nên tìm hiểu kỹ về các quy định liên quan và hỏi nhân viên y tế để hiểu rõ về quyền lợi và quy trình chi trả bảo hiểm y tế khi khám thai. Điều này giúp đảm bảo nhận được quyền lợi tốt nhất từ bảo hiểm y tế.
Việc tuân thủ các quy định và lưu ý trên sẽ giúp thai phụ có được quyền lợi tối đa từ bảo hiểm y tế trong quá trình khám thai và đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe tốt nhất cho mẹ và thai nhi.
Bài viết liên quan: Nghỉ khám thai có được công ty trả lương không?
Trên đây là toàn bộ nội dung bài viết của Luật Minh Khuê về vấn đề: Siêu âm thai có được bảo hiểm y tế chi trả hay không? Luật Minh Khuê xin tiếp nhận yêu cầu tư vấn của quý khách hàng qua số hotline: 1900.6162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn. Xin trân trọng cảm ơn!
