1. Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế ?

Thưa luật sư, tôi tham gia Bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, vừa qua 30/7/2016 tôi bị nhồi máu cơ tim chuyển viện đúng tuyến đặt 2 stent , tổng chi phí tôi phải trả là 68.432.000 đồng. Như vậy tôi được những quyền lợi gì từ bảo hiểm y tế ?
Xin cảm ơn!

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty Luật Minh Khuê . Với thắc mắc của bạn, Công ty Luật Minh Khuê xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

Tại Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:

15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:....

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Tại Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế có quy định như sau:

Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Khoản 1 và Khoản 7 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:.............

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Theo thông tin bạn trình bày bạn tham gia Bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, vừa qua 30/7/2016 bạn bị nhồi máu cơ tim chuyển viện đúng tuyến đặt 2 stent , tổng chi phí bạn phải trả là 68.432.000 đồng. Căn cứ theo các quy định trên thì nếu bạn đáp ứng được các điều kiện sau thì bạn sẽ được được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, cụ thể điều kiện như sau:

+ Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh.

+ Chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Do vậy, nếu đáp ứng được các điều kiện trên thì bạn sẽ được được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trân trọng cảm ơn./.

>> Xem thêm:  Người đang hưởng lương hưu mất thì thân nhân có được trợ cấp không ?

2. Tư vấn chính sách hỗ trợ bảo hiểm y tế với hộ cận nghèo

Luật Minh Khuê tư vấn và cung cấp một số thông tin chính sách hộ trợ bảo hiểm y tế đối với hộ cận nghèo:

Trả lời:

Hộ cận nghèo là hộ gia đình qua điều tra, rà soát hằng năm ở cơ sở đáp ứng các tiêu chí về xác định hộ cận nghèo được quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 2 Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ và được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định công nhận thuộc danh sách hộ cận nghèo trên địa bàn, cụ thể:

a) Khu vực nông thôn: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản.

b) Khu vực thành thị: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 900.000 đồng đến 1.300.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản.

Theo quy định tại khoản 4 điều 12 Luật sửa đổi bổ sung luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 thì người thuộc hộ cận nghèo thuộc đối tượng được nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y tế. Mức hỗ trợ cụ thể được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Điều 8. Mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước

1. Từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành, mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cho một số đối tượng như sau:

a) Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP;

b) Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;

c) Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và 4 Điều 4 Nghị định này.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng quy định tại khoản 1 Điều này thì được hưởng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hỗ trợ cao nhất.

3. Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương căn cứ khả năng ngân sách địa phương và các nguồn hợp pháp khác, kể cả 20% số kinh phí quy định tại điểm a khoản 3 Điều 35 của Luật bảo hiểm y tế (nếu có) xây dựng và trình Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quyết định mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cao hơn mức hỗ trợ tối thiểu quy định tại khoản 1 Điều này.

Như vậy đối tượng hộ cận nghèo là một trong những đối tương được hưởng khá nhiều ưu đãi của nhà nước.

Trân trọng./.

>> Xem thêm:  Chính sách hỗ trợ hộ nghèo về nhà ở, đất đai, Bảo hiểm y tế ?

3. Tư vấn xác định nơi khám (tuyến khám) chữa bệnh khi có bảo hiểm y tế ?

Thưa luật sư, Tôi muốn hỏi cách xác định các tuyến khám chữa bệnh khi đã có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật hiện hành ?
Xin cảm ơn!

Luật sư tư vấn:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến bộ phận tư vấn pháp luật của công ty chúng tôi. Về vấn đề của bạn chúng tôi có ý kiến như sau:
Theo quy định của bộ y tế về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT như sau:

Điều 11: Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn”.

Trong trường hợp cô bạn đã đăng ký khám chữa bệnh tại trạm y tế cấp xã nên theo quy định tại Khoản 1 điều này cô bạn có thể khám chữa bệnh tại trạm y tế cấp xã, việc chuyển tuyến khám bệnh từ trạm y tế cấp xã lên cấp huyện, tiếp đến là bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam và Bệnh viện mắt tỉnh Hà Nam là quy trình chuyển viện đúng tuyến.

Về việc Bệnh viện mắt chuyển cô bạn về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam để chữa trị bệnh viêm phổi, bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam xác định cô bạn là ngoại tuyến là đúng vì. Tại Khoản 5 điều này có quy định rằng người bệnh chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến thì nơi tiếp nhận người bệnh sẽ là nơi thực hiện việc khám chữa bệnh. Chính vì vậy nơi tiếp nhận khám chữa bệnh ban đầu cho cô bạn được xác định là Trạm y tế xã và bệnh viêm phổi được xác định là bệnh được phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển viện, nên để cô bạn được hưởng các chính sách khám chữa theo bảo hiểm y tế bạn nên đưa cô bạn trở lại khám chữa bệnh viêm phổi tại trạm y tế cấp xã, nếu như trạm y tế không đủ chuyên môn để chữa trị bệnh này cô bạn sẽ tiếp tục được chuyển tuyến khám bệnh lên các cơ sở khám chữa bệnh cấp cao hơn theo quy định.

Trân trọng./.

>> Xem thêm:  Người về hưu có phải mua thẻ bảo hiểm y tế nữa hay không ?

4. Có phải mua BHYT khi đã được phát thẻ bảo hiểm miễn phí?

Thưa luật sư, Tôi là hộ nghèo thuộc đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế miễn phí. Như vậy, tôi có phải mua bản hiểm y tế nữa hay không khi đã được phát thẻ BHYT ạ ? Xin cảm ơn!

Luật sư tư vấn:

Luật Minh Khuê tư vấn và giải đáp vấn đề pháp lý bạn quan tâm cụ thể như sau:

Căn cứ Khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 :

“Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.”

Theo thông tin bạn cung cấp thì con bạn đã được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí theo đối tượng hộ gia đình nghèo và đang là học sinh. Như vậy, con bạn đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau nên con bạn sẽ đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.

Theo đó, điểm h Khoản 3 và điểm b Khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2014 quy định như sau:

“3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng , bao gồm:

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

b) Học sinh, sinh viên.”

Như vậy, theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 Luật này thì đối tượng người thuộc hộ gia đình nghèo đứng trước đối tượng học sinh, sinh viên. Do đó, bạn không cần đóng bảo hiểm y tế tại nhà trường cho con bạn. Bởi vậy, việc công ty yêu cầu bạn phải đóng bảo hiểm y tế cho con tại trường là không đúng quy định của pháp luật.

5. Nghỉ phép hay nghỉ đi khám thai có được hưởng lương hay không ?

Xin chào luật sư, xin luật sư cho em hỏi, em mang thai được 5 tháng, vậy em xin nghỉ phép đi khám thai em có được công ty tính lương ngày đó như em đi làm không. Em đã đóng bảo hiểm được 6 tháng và mỗi lần khám thai em đều có giấy nghỉ hưởng bhxh ?
Cảm ơn!

Luật sư trả lời:

Điều 32 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định về hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội khi khám thai như sau:

"Điều 32. Thời gian hưởng chế độ khi khám thai

1. Trong thời gian mang thai, lao động nữ được nghỉ việc để đi khám thai 05 lần, mỗi lần 01 ngày; trường hợp ở xa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người mang thai có bệnh lý hoặc thai không bình thường thì được nghỉ 02 ngày cho mỗi lần khám thai.

2. Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại Điều này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần."

Điều 39 Luật BHXH cũng quy định về mức hưởng như sau:

1. Người lao động hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các điều 32, 33, 34, 35, 36 và 37 của Luật này thì mức hưởng chế độ thai sản được tính như sau:

a) Mức hưởng một tháng bằng 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 06 tháng trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản. Trường hợp người lao động đóng bảo hiểm xã hội chưa đủ 06 tháng thì mức hưởng chế độ thai sản theo quy định tại Điều 32, Điều 33, các khoản 2, 4, 5 và 6 Điều 34, Điều 37 của Luật này là mức bình quân tiền lương tháng của các tháng đã đóng bảo hiểm xã hội;

b) Mức hưởng một ngày đối với trường hợp quy định tại Điều 32 và khoản 2 Điều 34 của Luật này được tính bằng mức hưởng chế độ thai sản theo tháng chia cho 24 ngày;

- Căn cứ theo quy định trên, nếu bạn nghỉ để đi khám thai theo chế độ của bảo hiểm xã hội thì bạn sẽ không được hưởng lương mà được hưởng chế độ BHXH.

Chế độ khám thai của bạn được tính như sau:

Mức hưởng = 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng BHXH của 06 tháng liền kề trước khi nghỉ khám thai : 24 ngày x số ngày khám thai.

- Trường hợp nếu bạn không nghỉ theo chế độ khám thai của BHXH mà xin nghỉ hằng năm thì ngày nghỉ hằng năm của bạn được hưởng nguyên lương theo quy định của bộ luật lao động. Ngày nghỉ hằng năm đi khám thai đó bạn sẽ không được hưởng chế độ của bảo hiểm xã hội.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật lao động - Công ty Luật Minh Khuê

>> Xem thêm:  Xử lý kỷ luật công chức vi phạm sinh con thứ 3 có bị buộc thôi việc không ?

Các câu hỏi thường gặp

Câu hỏi: Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động cần những gì?

Trả lời:

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư này đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư này đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động;

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án;

c) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT- BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;

d) Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

đ) Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Câu hỏi: Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi điều trị thương tật, bệnh tật quy định như thế nào?

Trả lời:

1. Người lao động sau khi điều trị ổn định thương tật do tai nạn lao động hoặc bệnh tật do bệnh nghề nghiệp mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10 ngày.

2. Mức hưởng một ngày bằng 25% mức lương cơ sở nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tại gia đình; bằng 40% mức lương cơ sở nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ tại cơ sở tập trung.

Câu hỏi: Trợ cấp một lần khi chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như thế nào?

Trả lời:

Người lao động đang làm việc bị chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc bị chết trong thời gian điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì thân nhân được hưởng trợ cấp một lần bằng 36 lần mức lương cơ sở.