1. Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?

Trên thực tế, có nhiều người nhầm tưởng nghĩa của cụm từ "Thời điểm đủ 5 năm liên tục" nghĩa là thời hạn có giá trị sử dụng của Bảo hiểm y tế. Đây là một cách hiểu sai.

"Thời điểm đủ 5 năm liên tục" là thời gian mà nhóm đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh (người tham gia Bảo hiểm y tế) nếu tham gia Bảo hiểm y tế đầy đủ sẽ được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng. Nói cách khác, thời hạn hạn này là căn cứ để xác lập các quyền ưu tiên đối với người tham gia Bảo hiểm y tế.

Thời giam tham gia Bảo hiểm y tế là một thông tin được phản ánh trong Thẻ Bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành (dưới dạng giấy hoặc điện tử).

Cách tính thời hạn 5 năm liên tục được quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều luật của Luật Bảo hiểm y tế. Theo đó, "thời giam tham gia bảo hiểm y tế liên tục" là thời gian sủ dụng ghi trên thẻ Bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước, nếu có gián đoạn thì tối đa không được quá 03 tháng. Ngoại lệ một số nhóm đối tượng thì thời gian liên tục này được tính đặc biệt như sau:

  • Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ vợ chồng hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố/ mẹ công tác có nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia Bảo hiểm y tế.
  • Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia Bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia Bảo hiểm y tế nếu tiếp tục tham gia Bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.
  • Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia Bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia Bảo hiểm y tế.
  • Nhóm đối tượng thuộc Quân đội nhân dân, Công an nhân dân (sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ...) theo điểm a khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội, công an và tổ chức cơ yếu chưa tham gia Bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

 

2. Ý nghĩa và các quyền lợi Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục như thế nào?

2.1. Ý nghĩa của "thời điểm đủ 05 năm liên tục"

Theo quy định tại điểm 1 khoản 1 Điều 5 Thông tư 41/2014//TTLT-BYT-BTC, từ 01/01/2016 thẻ Bảo hiểm y tế cấp cho người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó, tối đa là 05 năm (60 tháng).

Tại điểm 1.9 khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ Bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 02/12/2014, "Thời điểm đủ 05 năm liên tục:..." được in phía cuối thẻ Bảo hiểm y tế dành cho người đối tượng đã nộp Bảo hiểm 05 năm liên tục, giúp người tham gia Bảo hiểm và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng Bảo hiểm y tế. Đối với những người chưa tham gia đủ 05 năm liên tục không gián đôạn thì thẻ Bảo hiểm y tế sẽ không hiển thị dòng chữ này.

 

2.2. Quyền lợi được hưởng

Như đã đề cập, "thời điểm đủ 5 năm liên tục" là mốc thời hạn để phát sinh căn cứ hưởng quyền ưu tiên theo luật định đối với đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế. Quyền lợi cụ thể, đó là: khi người bệnh có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phó khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyển) sẽ được hưởng mức 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm y tế chi trả được quy định tại điểm 2 Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2020. 

Thông thường, người bệnh sẽ phải chi trả một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhất định (từ 5% - 20%) cùng với Bảo hiểm y tế tùy theo nhóm đối tượng mà người bệnh thuộc vào, do đó mức chi trả sẽ luôn nhỏ 100%. Để được hưởng mức chi trả ưu tiên 100% của Bảo hiểm y tế, người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh cần đáp ứng:

(i) Thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;

(ii) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;

Tại thời điểm năm 2022, mức lương cơ sở được áp dụng theo quy định tại khoản 2 Điều 3 Nghị định 38/2019/NĐ-CP quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang là 1.490.000 đồng/tháng. Như vậy, 06 tháng lương cơ sở là 8.940.000 đồng. Đây là số tiền mà người bệnh đã cho trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cần vượt quá để đáp ứng điều kiện hưởng 100% mức chi trả Bảo hiểm y tế.

(iii) Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến được ghi nhận trong thẻ Bảo hiểm y tế.

Đây là một khoản quyền lợi mà Nhà nước hỗ trợ để giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh và đảm bảo quyền được khám bệnh, chữa bệnh của người dân khi đã tham gia Bảo hiểm y tế liên tục theo quy định nhằm bảo vệ quyền lợi hợp pháp của mình.

 

2.2. Thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh 

Chủ thể có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở là Cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ Bảo hiểm y tế.

Trong quá trình thực hiện thanh toán, cần lưu ý một số trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế liên quan đến điều kiện khi số tiền chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở bên cạnh thời hạn 5 năm liên tục để được hưởng quyền lợi như sau:

  • Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bênh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở đó không thu số tiền lớn hơn đó mà có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
  • Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh bất kỳ lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ  (các hóa đơn thu) đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lượng cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong cùng năm đó;
  • Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ từ ngày 01/ 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/ 12 của năm đó.

Như vậy, người bệnh cần chú ý thời hạn đủ 5 năm liên tục để xem xét xem từ thời điểm đó, số tiền chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của mình đã vượt quá 6 tháng lương cơ sở hay chưa để yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh xác nhận, và đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế chi trả.

Khi đã được cấp "Giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm" thì người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ không cần tiếp tục áp dụng cùng Bảo hiểm xã hội chi trả chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dượng lịch. HIện nay, việc chi trả trong năm cho người có thời gian thamg ia Bảo hiểm tế đủ 5 năm liên tục đã được thực hiện ngay tại cơ sở y tế, vì vậy đã giảm bớt được khó khăn trong thanh toán Bảo hiểm y tế trước đây.

Trên đây là toàn bộ bài viết của Luật Minh Khuê về chủ đề thời điểm 5 năm liên tục. Hy vọng bài viết trên đã cung cấp cho quý bạn đọc những thông tin hữu ích. Xin trân trọng cảm ơn.