1. Bảo hiểm y tế là gì?

Có thể nói, sức khỏe, tính mạng của công dân luôn là yếu tố được các quốc gia đặt ra hàng đầu trong suốt quá trình xây dựng chính sách an sinh xã hội tại quốc gia đó. Tại Việt Nam, điều đó cũng đã được Chính phủ ghi nhận và quy định cụ thể tại các điều khoản của Luật Bảo hiểm Y tế. Theo đó, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Đối tượng tham gia đóng bảo hiểm này bao gồm toàn bộ người dân trong xã hội, kể cả NLĐ.

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

2. Mức đóng và phương thức đóng Bảo hiểm y tế

Hiện nay, mức đóng BHYT hằng tháng của đối tượng NLĐ làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương là 4,5% mức tiền lương tháng của NLĐ, trong đó NSDLĐ đóng 3% và NLĐ đóng 1,5%. Mức tiền lương tháng làm căn cứ để đóng BHYT là tiền lương, tiền công tháng, bao gồm cả các khoản phụ cấp của NLĐ được ghi trong HĐLĐ. Hằng tháng (hoặc định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần nếu NSDLĐ là doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng), NSDLĐ sẽ có trách nhiệm trích từ tiền lương tháng của NLĐ để đóng BHYT cho họ.

Bạn cần lưu ý, nếu trước đầy BHYT chỉ bắt buộc tham gia đối với một số đối tượng được luật quy định thì hiện nay việc tham gia BHYT là bắt buộc với toàn bộ người dân. Điểu này có nghĩa những thành viên khác trong hộ gia đình của bạn mà trước đây chưa tham gia BHYT thì giờ đây phải tham gia BHYT. Mức đóng của các thành viên khác thuộc hộ gia đinh của bạn được quy định như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lẩn lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình của bạn sẽ trực tiếp nộp tiến đóng BHYT cho tồ chức BHXH hoặc đại lý thu BHYT tại cấp xã.

3. Các trường hợp không được hưởng Bảo hiểm y tế

Bạn sẽ không được hưởng BHYT trong những trường hợp sau:

- Các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con và các chi phí khác được hưởng BHYT nhưng đã được ngần sách Nhà nước chi trả;

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

- Khám sức khỏe;

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

- Điểu trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hổi chức năng trong trường hợp thảm họa;

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thẩn; và

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

4. Mức hưởng Bảo hiểm y tế

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Nếu bạn là NLĐ có tham gia BHYT, bạn sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con theo mức sau:

* Khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định (đúng tuyến với nơi đãng ký khám chữa bệnh ban đầu, cấp cứu, hoặc được chuyển tuyến):

- 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám, chữa bệnh khi bạn có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp khác.

* Trường hợp bạn tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều tri nôi trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều tri nôi trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điểu tri nôi trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám, chữa bệnh (cả nôi trú lẫn ngoai trú) từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, theo quy định của luật bảo hiểm y tế 2008 trường hợp của bạn là khám chữa bệnh đúng tuyến và có thể được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, trình tự, thủ tục sẽ được đề cập sau đây.

Một số lưu ý:

- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, nếu bạn đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện thì sẽ có quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại mọi trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng tương đương như khám chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh mà bạn đăng ký ban đẩu.

- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, Quỹ BHYT sẽ chi trả chi phí điều trị nội trú cho người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

- Trường hợp khám chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, nếu có thẻ BHYT, bạn sẽ được thanh toán như sau:

- Trường hợp người có thẻ đang điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh nhưng thẻ BHYT hết hạn: Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyển lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điểu trị ngoại trú.

5. Trình tự, thủ tục để hưởng tiền Bảo hiểm y tế

Thông thường, nếu bạn khám chữa bệnh đúng tuyến và có xuất trình thẻ BHYT cùng các giấy tờ chứng thực cá nhân khác (như giấy CMND) theo đúng quy định và cơ sở khám chữa bệnh đó có thực hiện việc khám, chữa bệnh BHYT (tức có hợp đổng BHYT), bạn sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT ngay khi khám chữa bệnh tại bệnh viện, tức được miễn thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng đã trình bày bên trên.

Tuy nhiên điều này không có nghĩa là nếu bạn không thỏa mãn các điều kiện trên, bạn sẽ không được hưởng quyền lợi từ BHYT. Iheo quy định của pháp luật, Tổ chức BHXH sẽ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho bạn trong các trường hợp sau:

- Bạn khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

- Bạn khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật.

- Trong trường hợp này, bạn cẩn thực hiện theo các bước sau để được thanh toán lại các chi phí khám chữa bệnh:

Bước 1: Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh chuẩn bị hồ sơ như dưới đây và cho BHXH cấp huyện nơi cư trú.

* Hồ sơ để nghị thanh toán bao gồm:

- Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh được lập theo mẫu do BHXH Việt Nam ban hành;

- Giấy ra viện;

- Bản chính các chứng từ hợp lệ như hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan.

* Tùy từng trường hợp, người tham gia BHYT sẽ cần thêm các giấy tờ sau:

  • Thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải có một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó;
  • Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giẩy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán và chịu trách nhiệm vể việc xác nhận này;
  • Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức BHXH nơi tiếp nhận hô sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh vế nhân thần của người đó;
  • Trong trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh thì phải có thêm Giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
  • Trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ở cơ sở y tế không có hợp đổng khám, chữa bệnh BHYT thì phải có thêm Giấy xác nhận tình trạng bệnh lý và các chứng từ hợp lệ liên quan;
  • Trong trường hợp tái khám theo chỉ định của bác sĩ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thì phải có thêm giấy hẹn khám lại;
  • Trong trường hợp bạn đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.

Bước 2: Tổ chức BHXH sẽ tiếp nhận hổ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ.

Bước 3: Tổ chức BHXH sẽ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán. Trường hợp không thanh toán, tồ chức BHXH phải trả lời bằng vàn bản và nêu rõ lý do.