1. Hiểu thế nào về bảo hiểm y tế hộ gia đình

Bảo hiểm y tế hộ gia đình là một chế độ bảo hiểm chủ yếu dành cho nhóm đối tượng hộ gia đình, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho các thành viên trong gia đình. Đây là một hình thức bảo hiểm bắt buộc, được áp dụng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, và không có mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Theo định nghĩa của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, hộ gia đình được định nghĩa là một tập hợp những người cùng chung sống trên cơ sở mối quan hệ đặc biệt tạo nên sự ràng buộc về mặt vật chất và tinh thần giữa các thành viên. Đơn giản, hộ gia đình là toàn bộ thành viên được liệt kê trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

Do đó, bảo hiểm y tế hộ gia đình được xác định như một hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc, áp dụng cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình có tên ghi trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú. Mục tiêu của chế độ bảo hiểm này là bảo đảm rằng mọi người trong gia đình đều có quyền và cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách hiệu quả, giúp cộng đồng duy trì sức khỏe và phòng ngừa bệnh tật.

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Theo Khoản 5, Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 và Quyết định 490/QĐ-BHXH, có hiệu lực từ ngày 1/4/2023, Bảo hiểm y tế hộ gia đình trở thành một chế độ mới nhằm thích ứng với Đề án 06 và hướng dẫn của Thủ tướng Chính phủ về việc loại bỏ sổ hộ khẩu trong thủ tục hành chính.

Theo đó, nhóm đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ những người có tên đăng ký thường trú, tạm trú trong cùng một hộ gia đình, không phụ thuộc vào sổ hộ khẩu mà thay vào đó là đăng ký thường trú, tạm trú. Tuy nhiên, có một số nhóm đối tượng sẽ không thuộc diện tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình như:

Nhóm do người lao động và đơn vị đóng.
Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng.
Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
Nhóm được hỗ trợ mức đóng từ ngân sách nhà nước.
Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, công nhân công an đang phục vụ trong Công an Nhân dân, và thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

Quy định mới không chỉ mở rộng phạm vi tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình mà còn điều chỉnh cách xác định thành viên tham gia, thích nghi với thực tế và định hình mới của xã hội.

3. Mức đóng bảo hiểm y tế của hộ gia đình

Theo quy định của Pháp luật, mức đóng Bảo hiểm y tế hộ gia đình được xác định theo mức lương cơ sở, chi tiết như sau theo Điều 7, Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

Mức đóng của người thứ nhất được tính bằng 4,5% mức lương cơ sở.
Mức đóng của người thứ hai bằng 70% mức đóng của người thứ nhất.
Mức đóng của người thứ ba bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.
Mức đóng của người thứ tư bằng 50% mức đóng của người thứ nhất.
Mức đóng của người thứ 5 trở đi được tính bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Điều này đồng nghĩa rằng mức đóng Bảo hiểm y tế của mỗi thành viên trong hộ gia đình sẽ phụ thuộc vào mức lương cơ sở tại thời điểm đóng. Cụ thể, mức đóng giảm dần theo thứ tự từ người thứ nhất đến người thứ năm trở đi. Điều này giúp tạo ra một cơ cấu đóng phí linh hoạt, phản ánh đúng khả năng chi trả của từng hộ gia đình, đồng thời đảm bảo công bằng và tính công tâm trong việc phân phối gánh nặng Bảo hiểm y tế cho cộng đồng.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

4.1 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám đúng tuyến

Người tham gia Bảo hiểm y tế hộ gia đình, khi thực hiện khám, chữa bệnh đúng tuyến, sẽ được hưởng các chính sách chi trả chi phí như sau:

100% chi phí khám, chữa bệnh nếu khám bệnh tại tuyến xã. Đây là một ưu đãi giúp người tham gia Bảo hiểm y tế tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản tại cấp độ cơ sở, nhằm nhanh chóng và hiệu quả chăm sóc sức khỏe.

100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh chi phí khám, chữa bệnh của một lần không vượt quá 15% mức lương cơ sở hiện hành. Điều này giúp đảm bảo rằng chi phí của mỗi cuộc khám, chữa bệnh không gây áp lực quá mức đối với người tham gia Bảo hiểm y tế.

100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh đã tham gia Bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm và tổng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Đây là một chính sách khuyến khích sự ổn định trong việc tham gia Bảo hiểm y tế và giữ gìn sức khỏe, đồng thời đảm bảo rằng những người đã cam kết với chính sách bảo hiểm sẽ nhận được ưu đãi cao hơn.

80% chi phí khám, chữa bệnh với những đối tượng thuộc các trường hợp còn lại. Điều này áp dụng cho những tình huống nằm ngoại trường hợp được hưởng 100%, nhưng vẫn cung cấp một mức hỗ trợ đáng kể cho chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia Bảo hiểm y tế hộ gia đình.

3.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến

Người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) khi có nhu cầu khám, chữa bệnh có thể đối mặt với một số chi phí khác nhau tùy thuộc vào cấp độ và loại hình bệnh viện mà họ chọn. Theo quy định của BHYT, nếu đi khám, chữa bệnh ở các bệnh viện trái tuyến so với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, người tham gia sẽ được hưởng các mức chi trả khác nhau.

Trong trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, người tham gia sẽ được chi trả 40% chi phí điều trị. Điều này áp dụng cho những trường hợp nghiêm túc, cần sự chuyên sâu và chăm sóc đặc biệt tại các bệnh viện cấp cao.

Trong trường hợp điều trị ở bệnh viện tuyến tỉnh (áp dụng đến ngày 32/12/2020), người tham gia sẽ được chi trả 60% chi phí điều trị. Điều này áp dụng cho những trường hợp cần sự chăm sóc ở cấp độ tỉnh, vừa đảm bảo chất lượng vừa giữ chi phí ổn định.

Bắt đầu từ ngày 01/01/2021, chi phí khám và chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được chi trả 100%. Điều này nhằm tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản tại cấp độ tỉnh, giúp người tham gia BHYT có thêm lựa chọn trong việc chăm sóc sức khỏe.

Chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện sẽ được chi trả 100%, nhằm đảm bảo người tham gia BHYT có thể tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản một cách thuận lợi và hiệu quả.

4. Hồ sơ, thủ tục tham gia bảo hiểm y tế của hộ gia đình

Hiện nay, việc tham gia đăng ký bảo hiểm y tế theo hộ gia đình đã trở nên thuận tiện hơn với người dân thông qua hai hình thức đăng ký sau:

Đầu tiên, người dân có thể đăng ký bảo hiểm y tế hộ gia đình trực tiếp tại đại lý thu Bảo hiểm xã hội (BHXH), Bảo hiểm y tế (BHYT) gần nhất. Quy trình đăng ký này cung cấp sự tiện lợi và chủ động, giúp người tham gia có thể tận dụng dịch vụ trực tiếp từ tổ chức BHXH, BHYT địa phương.

Thứ hai, người dân cũng có thể đăng ký bảo hiểm y tế hộ gia đình qua internet thông qua Cổng Dịch vụ công BHXH Việt Nam. Hình thức đăng ký online mang lại sự linh hoạt và thuận tiện, giúp người dân tiết kiệm thời gian và công sức.

Người dân có quyền lựa chọn hình thức đăng ký phù hợp với điều kiện và mong muốn cá nhân của mình. Quy trình đăng ký mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình được hướng dẫn chi tiết trong Công văn 3170/BHXH-BT ngày 24/8/2015 và Quyết định 490/QĐ-BHXH năm 2023.

Quy trình đăng ký bao gồm các bước cụ thể như sau:

Bước 1: Người tham gia điền thông tin vào tờ khai tham gia BHYT. Đối với người tham gia lần đầu hoặc có mã BHXH chưa đủ thông tin, họ cần kê khai mẫu TK1-TS. Đối với người đăng ký qua Cổng Dịch vụ công, mẫu 01-TK được sử dụng theo Quyết định 3510/QĐ-BHXH.

Bước 2: Nộp hồ sơ và thanh toán tiền theo phương thức đăng ký cho tổ chức dịch vụ hoặc cơ quan BHXH.

Bước 3: Đăng ký hình thức nhận kết quả giải quyết thủ tục (giấy hoặc điện tử) với cơ quan BHXH. Người tham gia sẽ nhận được thẻ BHYT hộ gia đình theo hình thức đăng ký trong khoảng thời gian được thông báo sau khi hồ sơ được xử lý. Thời gian này không cố định và phụ thuộc vào cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

Trên đây là nội dung bài viết "Tư vấn bảo hiểm y tế hộ gia đình mới nhất", nội dung trên mang tính chất tham khảo nếu quý khách hàng có vướng mắc vui lòng liên hệ với chúng tôi qua hotline: 1900.6162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ, tư vấn. Rất mong được hợp tác với quý khách hàng. Cảm ơn và trân trọng ./.