Vẫn được thanh toán BHYT khi khám bệnh tại nơi không nhận KCB BHYT có đúng không

1. Giới thiệu khái quát về bảo hiểm y tế (BHYT)

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Mục đích của BHYT là đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT được khám chữa bệnh, được cấp thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi được hưởng theo quy định của Luật BHYT. Điều này có nghĩa là, BHYT sẽ giúp người tham gia BHYT được tiếp cận với các dịch vụ y tế cần thiết, góp phần giảm bớt gánh nặng chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người dân.

1.1. Các đối tượng tham gia BHYT

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, các đối tượng tham gia BHYT bao gồm:

- Người lao động thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc.

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo, hộ cận nghèo.

- Cựu chiến binh, người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, người có công với cách mạng, thân nhân của họ.

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

- Người mắc bệnh hiểm nghèo theo quy định của Bộ Y tế.

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức thu nhập thấp.

- Người tham gia BHYT theo quy định khác của Chính phủ.

1.2. Mức đóng BHYT

Mức đóng BHYT được quy định như sau:

- Mức đóng BHYT đối với người lao động thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc được tính trên cơ sở tiền lương tháng của người lao động.

- Mức đóng BHYT đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng bằng 4,5% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.

- Mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, hộ cận nghèo bằng 3% mức thu nhập của hộ gia đình.

- Mức đóng BHYT đối với các đối tượng khác được quy định cụ thể trong Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành.

1.3. Phạm vi quyền lợi BHYT

Phạm vi quyền lợi BHYT được quy định như sau:

- Khám bệnh, chữ bệnh, được cấp thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi được hưởng.

- Được cấp thẻ BHYT miễn phí.

- Được khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến tỉnh, vượt tuyến tỉnh.

- Được thánh toán chi phí khám bệnh, chữ bệnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

2. Vẫn được thanh toán BHYT khi khám bệnh tại nơi không nhận KCB BHYT có đúng không?

Theo Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT năm 2008 quy định người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc (gồm cả nội trú và ngoại trú) có xuất trình đầy đủ thủ tục thì vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT như đi KCB tại nơi đăng ký ban đầu

Trường hợp NLĐ đi khám chữ bệnh khi thẻ BHYT chưa có hiệu lực

Theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT đi KCB trong thời gian thẻ BHYT chưa có hiệu lực thì được thanh toán chi phí KCB theo quy định.

Để được hưởng quyền lợi BHYT khi đi KCB trong thời gian thẻ BHYT chưa có hiệu lực, người tham gia BHYT cần đáp ứng các điều kiện sau: 

   + Là người tham gia BHYT.

   + Đi KCB trong thời gian thẻ BHYT chưa có hiệu lực.

   + Có giấy tờ chứng minh là người tham gia BHYT, bao gồm: giấy tờ chứng minh đã tham gia BHYT theo quy định tại khoản 1 điều 12 Luật BHYT, phiếu giao nhận hồ sơ tham gia BHYT theo mẫu do BHXH Việt Nam quy định.

Thủ tục thanh toán chi phí KCB. Người tham gia BHYT đi KCB trong thời gian thẻ BHYT chưa có hiệu lực phải thanh toán toàn bộ chi phí KCB trước, sau đó làm thủ tục thanh toán lại với cơ quan BHXH như sau:

   + Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày ra viện, người tham gia BHYT hoặc người đại diện hợp pháp của người tham gia BHYT nộp hồ sơ thanh toán chi phí KCB cho cơ quan BHXH nơi đã thực hiện thanh toán chi phí KCB.

   + Hồ sơ thanh toán chi phí KCB bao gồm: giấy tờ chứng minh là người tham gia BHYT, giấy ra viện hoặc giấy chứng nhận đã hoàn thành điều trị ngoại trú, hóa đơn và chứng từ thanh toán chi phí KCB.

Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết. Sau khi nhận được hồ sơ thanh toán chi phí KCB, cơ quan BHXH có trách nhiệm giải quyết trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

Trường hợp NLĐ đi khám chữa bệnh trong thời gian thẻ BHYT đã có hiệu lực nhưng không mang thẻ hoặc trước khi ra viện không xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ:

Theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT đi KCB trong thời gian thẻ BHYT đã có hiệu lực nhưng không mang thẻ hoặc trước khi ra viện không xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ thì được thanh toán chi phí KCB theo quy định.

Để được hưởng quyền lợi BHYT khi đi KCB trong thời gian thẻ BHYT đã có hiệu lực nhưng không mang thẻ hoặc trước khi ra viện không xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ.

3. Mức hưởng BHYT khi khám bệnh tại nơi không nhận KCB BHYT

3.1. Trường hợp đi KCB đúng tuyến

Theo quy định của Luật BHYT năm 2008 và các văn bản hướng dẫn thi hành, người tham gia BHYT được quyền khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện trên địa bàn tỉnh, thành phố nơi người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu. Trong trường hợp này, người tham gia BHYT sẽ được hưởng mức hưởng BHYT như sau:

- KCB ngoại trú:

   + Đối với các trường hợp có chi phí 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở: 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

   + Đối với các trường hợp có chi phí 1 lần KCB cao hơn 15% mức lương cơ sở: 80% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

- KCB nội trú:

   + Đối với các trường hợp cấp cứu: 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

   + Đối với các trường hợp không cấp cứu: 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

3.2. Trường hợp đi KCB trái tuyến tỉnh

Theo quy định của Luật BHYT năm 2008 và các văn bản hướng dẫn thi hành, người tham gia BHYT được quyền KCB tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện trên địa bàn tỉnh, thành phố khác với với tỉnh, thành phố nơi người tham gia BHYT đăng ký KCB  ban đầu. Trong trường hợp này, người tham gia BHYT sẽ được hưởng mức hưởng BHYT như sau:

- KCB ngoại trú:

   + Đối với các trường hợp có chi phí 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sơ: 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

   + Đối với các trường hợp có chi phí 1 lần KCB cao hơn 15% mức lương cơ sở: 80% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

- KCB nội trú:

   + Đối với các trường hợp cấp cứu: 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

   + Đối với các trường hợp không cấp cứu: 60% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

3.3. Trường hợp đi KCB vượt tuyến tỉnh

Theo quy định của Luật BHYT năm 2008 và các văn bản hướng dẫn thi hành, người tham gia BHYT được quyền KCB tại cơ sở KCB tuyến trung ương trên địa bàn tỉnh, thành phố khác với tỉnh, thành phố nơi người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu. Trong trường hợp này, người tham gia BHYT sẽ được hưởng mức hưởng BHYT như sau:

- KCB ngoại trú:

   + Đối với các trường hợp có chi phí 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở: 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

   + Đối với các trường hợp có chi phí 1 lần KCB cao hơn 15% mức lương cơ sở: 80% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

- KCB nội trú:

   + Đối với các trường hợp cấp cứu: 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

   + Đối với các trường hợp không cấp cứu: 40% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT.

Lưu ý:

- Mức hưởng BHYT khi KCB tại nơi không nhận KCB BHYT được tính trên cơ sở mức hưởng ghi trên BHYT của người tham gia.

- Người tham gia BHYT khi KCB tại nơi không nhận KCB BHYT phải thanh toán toàn bộ chi phí KCB trước, sau đó làm thủ tục thanh toán lại với cơ quan BHXH.

Xem thêm: Cách xác định hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2023?

Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ Luật Minh Khuê theo hotline: 1900.6162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn để được giải đáp. Trân trọng./.