12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám đúng tuyến

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Trước hết, chúng ta cần hiểu bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm bắt buộc, được áp dụng đối với những đối tượng theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014. Bảo hiểm y tế là chính sách tạo ra nhằm hỗ trợ hoạt động chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh cho người dân và không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Người dân khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, chi phí thuốc men. Bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ người dân giảm thiểu được phần nào các chi phí phải bỏ ra để chăm sóc sức khỏe hay các chi phí khác liên quan đến việc xét nghiệm, điều trị, phục hồi sức khỏe,... trong trường hợp gặp phải các chấn thương, tai nạn, bệnh hiểm nghèo,...

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế của người dân và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ tài chính này được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí vận hành và tổ chức bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. Quỹ bảo hiểm y tế cũng giống như những quy tài chính khác được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối giữa thu và chi theo quy định của pháp luật. Nhà nước bảo đảm quản lý và vận hành quỹ bảo hiểm y tế một cách cân đối và rõ ràng.

Mỗi người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được đăng ký ở một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ sở này sẽ được ghi cụ thể trong thẻ bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm y tế được đảm bảo thực hiện theo những nguyên tắc chặt chẽ: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng bảo hiểm y tế được pháp luật quy định theo tỷ lệ phần trăm mức lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở tại thời điểm người dân tham gia đóng bảo hiểm y tế.

Mức được hưởng hỗ trợ từ bảo hiểm y tế cũng không giống nhau giữa mỗi người. Tùy thuộc vào từng loại bệnh tật, mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 và thời gian đã tham gia đóng bảo hiểm y tế mà mỗi người sẽ được hưởng mức hỗ trợ từ bảo hiểm y tế là khác nhau.

Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh thì không phải mất khoản chi phí nào cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh. Còn trường hợp bảo hiểm y tế chỉ chi trả một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế thì chi phí ấy sẽ do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

2. Có bao nhiêu loại Bảo hiểm y tế?

Hiện nay, có hai loại tham gia bảo hiểm y tế. Đó là tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện và bảo hiểm y tế bắt buộc:

- Bảo hiểm y tế tự nguyện là loại hình bảo hiểm do các công ty bảo hiểm cung cấp. Người dân có thể lựa chọn các công ty bảo hiểm uy tín để tiến hành mua bảo hiểm y tế. Loại hình này sẽ dành cho những đối tượng không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014.

- Bảo hiểm y tế bắt buộc là loại hình bảo hiểm do Nhà nước lập ra và chịu trách nhiệm quản lý. Loại hình này dành cho những đối tượng phải tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014.

3. Mức đóng bảo hiểm y tế hiện nay là bao nhiêu?

Tùy theo từng nhóm đối tượng, mức lương cơ sở, tiền lương hưu,.... khác nhau mà mỗi đối tượng sẽ có mức đóng bảo hiểm y tế khác nhau. Theo quy định của pháp luật hiện hành, tại thời điểm năm 2023, các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức đóng thực hiện theo quy định tại Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014.

- Đối với người lao động và người sử dụng lao động (các công ty, doanh nghiệp,...): Mức đóng bảo hiểm y tế được tính theo tỷ lệ phần trăm trên mức lương làm căn cứ để đóng bảo hiểm xã hội. Cụ thể, tỷ lệ phần trăm đó được quy định như sau: Người lao động (1,5%), người sử dụng lao động (3%)

Như vậy, cả người lao động và người sử dụng lao động sẽ đóng tổng cộng là 4,5% trên mức lương làm căn cứ để đóng bảo hiểm xã hội.

- Đối với học sinh, sinh viên: Học sinh, sinh viên là nhóm đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế theo quy định. Đối với nhóm đối tượng này, Nhà nước sẽ có cơ chế hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế do chưa thể tạo ra nguồn thu nhập ổn định hàng tháng. Cụ thể, học sinh, sinh viên sẽ đóng mức bảo hiểm y tế hàng tháng là 4,5% mức lương cơ sở theo quy định hiện hành tại thời điểm đó.

Hiện nay, mức lương cơ sở được quy định là 1.800.000 đồng/tháng.

Bên cạnh đó, ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ nhóm đối tượng học sinh, sinh viên 30% mức đóng. Như vậy, từ ngày 1/7/2023, học sinh, sinh viên phải đóng mức bảo hiểm y tế là 70% x 4,5% x 1.800.000 đồng= 680.400 đồng/ năm.

- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

Theo quy định tại Điều 7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, mức đóng bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cụ thể như sau:

+ Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, tức 4,5% x 1.800.000 đồng= 81.000 đồng/ tháng (972.000 đồng/ năm).

+ Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất.

+ Từ người thứ năm trở đi mức đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

4. Những đối tượng không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến

Theo quy định của pháp luật hiện hành, cụ thể là Điều 1 và Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, có 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

- Chi phí trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khỏe, chức năng cơ thể sau điều trị bệnh tật, khám kiểm tra thai nhi định kỳ hàng tháng, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên trong tình huống cấp cứu, hoặc đang điều trị nội trú những phải chuyển tuyến chuyên môn phương pháp điều trị bệnh. Chi phí trong các trường hợp này đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, tĩnh dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám, kiểm tra tình hình sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán mang thai không nhằm mục đích điều trị bệnh.

- Sử dụng các kỹ thuật, phương pháp hỗ trợ quá trình sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (trừ trường hợp phải tạm dừng quá trình mang thai do nguyên nhân bệnh lý tác động đến sức khỏe, tính mạng của thai nhi hoặc sản phụ)

- Sử dụng các dịch vụ thẩm mỹ, làm đẹp.

- Điều trị mắt lác, cận thị, viễn thị, loạn thị và các tật khúc xạ khác của mắt (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi).

- Sử dụng dụng cụ, trang thiết bị y tế bao gồm tay chân giả, mắt giả, răng giả, kính mắt (cận thị, viễn thị, loạn thị), máy trợ thính, công cụ kỹ thuật hỗ trợ vận động, di chuyển trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi sức khỏe, các chức năng cơ thể.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khỏe, chức năng cơ thể trong những trường hợp do thiên tai, thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu, nghiện thuốc lá hoặc các chất kích thích, gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học lĩnh vực y tế.

Xem thêm: Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Trên đây là bài viết 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến, Luật Minh Khuê hy vọng đã mang đến cho bạn đọc những thông tin bổ ích. Nếu còn vướng mắc về vấn dề trên hay bất cứ vấn đề pháp lý nào, hãy liên hệ trực tiếp với chúng tôi theo số điện thoại 1900.6162 hoặc địa chỉ email lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc. Rất mong nhận được sự tin tưởng của quý khách! Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!