Mục lục bài viết

Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam là một trong những trụ cột quan trọng của hệ thống an sinh xã hội, đóng vai trò then chốt trong việc đảm bảo mọi người dân đều có thể tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách công bằng và hiệu quả. Chính sách này mang ý nghĩa nhân văn sâu sắc, thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đối với sức khỏe cộng đồng và sự phát triển bền vững của đất nước. Quỹ BHYT được xây dựng dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa người đóng bảo hiểm, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của Nhà nước, tạo nên một mạng lưới an sinh vững chắc.

Tuy nhiên, trong bối cảnh nền kinh tế xã hội phát triển và hệ thống y tế ngày càng phức tạp, tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT đang diễn ra ngày càng tinh vi và phức tạp, gây thiệt hại nghiêm trọng đến tài chính và tính bền vững của chính sách này. Các hành vi gian lận không chỉ làm thất thoát ngân sách mà còn phá vỡ tính công bằng, tạo ra tiền lệ xấu và ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của những người tham gia BHYT chân chính. Nhằm đấu tranh hiệu quả với vấn đề này, Bộ luật Hình sự (BLHS) 2015 (sửa đổi 2017) đã quy định cụ thể về Tội gian lận bảo hiểm y tế tại Điều 215. 

 

1. Cấu thành Tội gian lận bảo hiểm y tế 

Tội gian lận bảo hiểm y tế là hành vi vi phạm pháp luật nghiêm trọng, được quy định tại Điều 215 BLHS 2015 (sửa đổi 2017). Các dấu hiệu pháp lý của tội phạm này được phân tích chi tiết trên bốn khía cạnh:

Mặt khách thể: Khách thể của tội phạm này là các quy định của Nhà nước về quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Tội phạm này xâm phạm đến trật tự quản lý hành chính trong lĩnh vực y tế và bảo hiểm y tế, đồng thời gián tiếp gây thiệt hại đến quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm. Đối tượng tác động của tội phạm là các tài liệu, hồ sơ liên quan đến khám chữa bệnh và thanh toán BHYT, bao gồm hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, vật tư y tế, chi phí giường bệnh và thẻ BHYT.

Mặt khách quan: Mặt khách quan của tội phạm này được thể hiện qua hành vi gian dối để hưởng chế độ BHYT trái pháp luật. Căn cứ vào Khoản 1 Điều 215, các hành vi khách quan có thể được chia thành hai nhóm chính :

  • Nhóm hành vi liên quan đến hồ sơ khám chữa bệnh: Bao gồm việc lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng.
  • Nhóm hành vi liên quan đến thẻ BHYT: Bao gồm giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa hoặc thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh để hưởng chế độ BHYT trái quy định.
  • Các hành vi này chỉ cấu thành tội phạm hình sự khi chiếm đoạt tiền BHYT từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng.

Mặt chủ quan: Tội gian lận BHYT được thực hiện với lỗi cố ý trực tiếp. Người phạm tội nhận thức rõ hành vi của mình là nguy hiểm cho xã hội, trái pháp luật, thấy trước hậu quả là gây thiệt hại cho quỹ BHYT và mong muốn hậu quả đó xảy ra. Mục đích vụ lợi là dấu hiệu bắt buộc của tội phạm này, thể hiện qua việc người phạm tội nhằm chiếm đoạt tiền BHYT để thu lợi bất chính.

Chủ thể: Chủ thể của tội phạm này là cá nhân từ đủ 16 tuổi trở lên có năng lực trách nhiệm hình sự. Tội phạm có thể do nhiều đối tượng thực hiện, bao gồm cả người bệnh, các cá nhân trong cơ sở y tế (như bác sĩ, điều dưỡng) hoặc các đối tượng trung gian khác.

Trong thực tiễn, các hành vi gian lận BHYT rất đa dạng, tuy nhiên, có thể phân biệt một cách chi tiết hơn dựa trên bản chất thủ đoạn:

  • Lập khống hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống: Đây là hành vi tạo ra hồ sơ khám chữa bệnh không có thật. Theo văn bản hướng dẫn, hành vi này có thể là việc lập hồ sơ bệnh án và kê đơn thuốc cho người có thẻ BHYT khi trên thực tế không có sự kiện khám, chữa bệnh xảy ra, hoặc có khám bệnh nhưng không cần điều trị. Về bản chất, đây là việc tạo ra một sự kiện khám chữa bệnh giả mạo hoàn toàn để hợp thức hóa việc thanh toán.
  • Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật: Hành vi này tinh vi hơn, xảy ra khi có sự kiện khám chữa bệnh thật. Tuy nhiên, người phạm tội đã cố ý kê đơn thuốc hoặc chỉ định dịch vụ y tế vượt quá mức cần thiết, hoặc thêm các loại thuốc/dịch vụ mà người bệnh không sử dụng hoặc không được chỉ định để tăng chi phí thanh toán. Ví dụ, tăng số ngày nằm viện để thanh toán chi phí giường bệnh, hoặc kê thêm các loại thuốc không có trong phác đồ điều trị.
  • Sử dụng thẻ giả/thẻ khống: Hành vi này liên quan đến việc sử dụng thẻ BHYT không hợp lệ. "Thẻ giả" là thẻ không do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp. "Thẻ được cấp khống" là thẻ được cơ quan có thẩm quyền cấp nhưng không đúng đối tượng, ví dụ cấp cho người đã chết hoặc mất tích. Ngoài ra, hành vi này còn bao gồm việc sử dụng thẻ đã bị thu hồi, sửa chữa, hoặc sử dụng thẻ của người khác để đi khám chữa bệnh.

Sự phân biệt rõ ràng các thủ đoạn này có ý nghĩa quan trọng trong việc định tội và xác định tính chất, mức độ nghiêm trọng của hành vi vi phạm.

Bảng thân biệt các hành vi gian lận điển hình trong Tội Gian lận BHYT (Điều 215 BLHS)

Hành vi Đặc điểm Ví dụ minh họa
Lập khống hồ sơ Tạo ra sự kiện khám, chữa bệnh hoàn toàn không có thật hoặc không cần thiết để hợp thức hóa thanh toán. Lập hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân không nhập viện hoặc kê đơn thuốc cho người không đến khám.
Kê khống dịch vụ Có sự kiện khám, chữa bệnh thật, nhưng kê thêm các loại dịch vụ, thuốc, vật tư y tế mà bệnh nhân không sử dụng. Bệnh nhân chỉ cần điều trị nội khoa nhưng bác sĩ kê thêm dịch vụ chụp MRI hoặc kê thêm thuốc không có trong phác đồ.
Sử dụng thẻ giả/khống Dùng thẻ BHYT không hợp lệ để hưởng chế độ, bao gồm thẻ không do cơ quan thẩm quyền cấp hoặc thẻ được cấp sai đối tượng. Một người dùng thẻ BHYT của người thân để đi khám chữa bệnh hoặc sử dụng thẻ đã bị làm giả.

Tồn tại một số quan điểm khác nhau trong lý luận pháp lý về cấu thành của tội gian lận BHYT. Một số nguồn cho rằng đây là tội có cấu thành hình thức, chỉ cần có hành vi vi phạm là đủ để truy cứu trách nhiệm hình sự. Tuy nhiên, một số nguồn khác lại khẳng định hậu quả (chiếm đoạt tiền hoặc gây thiệt hại) là dấu hiệu bắt buộc của tội danh này.

Có thể thấy Điều Điều 215 BLHS đã quy định rõ ngưỡng giá trị chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại là dấu hiệu bắt buộc để truy cứu trách nhiệm hình sự (từ 10 triệu đồng đối với chiếm đoạt và 20 triệu đồng đối với gây thiệt hại). Do đó, chỉ khi hành vi gian lận dẫn đến hậu quả về tài sản đạt đến mức nhất định, tội danh này mới được coi là hoàn thành. Điều này chứng tỏ tội gian lận BHYT là tội phạm có cấu thành vật chất và hậu quả về tài sản là dấu hiệu định tội bắt buộc. Quan điểm cho rằng đây là tội phạm có cấu thành hình thức có thể chưa phản ánh đầy đủ tinh thần của điều luật.

 

2. Khung hình phạt tội gian lận bảo hiểm y tế

Nội dung điều 215, Bộ luật hình sự năm 2015 sửa đổi năm 2017 quy định như sau:

Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

a) Có tổ chức;

b) Có tính chất chuyên nghiệp;

c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

e) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

2.1. Các khung hình phạt chính và hình phạt bổ sung

Căn cứ Điều 215 BLHS, các hành vi gian lận BHYT sẽ bị truy cứu trách nhiệm hình sự với ba khung hình phạt chính, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hành vi và giá trị tài sản chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại :

  • Khung 1 (Khoản 1): Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm. Áp dụng cho các trường hợp chiếm đoạt tiền BHYT từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng.
  • Khung 2 (Khoản 2): Phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm. Áp dụng cho các trường hợp có một trong các tình tiết tăng nặng như: có tổ chức, có tính chất chuyên nghiệp, chiếm đoạt tiền BHYT từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng, gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng, dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt, hoặc tái phạm nguy hiểm.
  • Khung 3 (Khoản 3): Phạt tù từ 05 năm đến 10 năm. Áp dụng cho các trường hợp chiếm đoạt tiền BHYT hoặc gây thiệt hại từ 500.000.000 đồng trở lên.

Ngoài hình phạt chính, người phạm tội còn có thể phải chịu hình phạt bổ sung bao gồm: phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

2.2. Các yếu tố tăng nặng, giảm nhẹ trách nhiệm hình sự

Trong quá trình xét xử, Tòa án sẽ xem xét các yếu tố để quyết định mức hình phạt phù hợp. Các tình tiết được quy định tại Khoản 2 và Khoản 3 Điều 215 như "có tổ chức," "có tính chất chuyên nghiệp," "dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt," và "tái phạm nguy hiểm" được coi là các tình tiết định khung tăng nặng, dẫn đến việc áp dụng khung hình phạt cao hơn.

Bên cạnh đó, các yếu tố giảm nhẹ trách nhiệm hình sự cũng được áp dụng theo quy định chung của BLHS, bao gồm: người phạm tội tự nguyện sửa chữa, bồi thường thiệt hại, thành khẩn khai báo, hoặc đã ngăn chặn, làm giảm bớt tác hại của tội phạm.

2.3. Một số vụ án tiêu biểu

Trong bối cảnh Điều 215 BLHS còn tương đối mới, việc nghiên cứu các vụ án đã được xét xử có ý nghĩa quan trọng để hiểu rõ cách thức Tòa án áp dụng các quy định của pháp luật vào thực tiễn. Dưới đây là phân tích một số vụ án điển hình.

Vụ án tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam: Vụ án này minh họa cho một hình thức gian lận tinh vi có sự tham gia của nhiều đối tượng. Bác sĩ Trưởng khoa Nguyễn Tấn Bá đã chỉ đạo điều dưỡng lập khống hồ sơ bệnh án, kê khống thủ thuật đặt stent cho 22 bệnh nhân có bệnh hẹp động mạch vành nhẹ, không cần thiết phải can thiệp. Mục đích của hành vi này là để chiếm đoạt 22 stent và các vật tư y tế đi kèm, sau đó lập hồ sơ để thanh toán khống với BHXH. Hành vi này đã gây thiệt hại cho quỹ BHYT số tiền 829 triệu đồng. Vụ án cũng cho thấy lỗ hổng trong công tác giám định, khi một cán bộ giám định BHYT của tỉnh cũng bị truy tố vì thiếu trách nhiệm, không đối chiếu hình ảnh lưu trữ trên hệ thống với hồ sơ bệnh án. Vụ việc này cho thấy tính chất nghiêm trọng và có tổ chức của tội phạm, với mức thiệt hại trên 500 triệu đồng là cơ sở để Tòa án áp dụng khung hình phạt cao nhất theo Khoản 3 Điều 215.

Vụ án tại Bệnh viện Đa khoa Thái An (Nghệ An): Vụ án này thể hiện sự câu kết giữa nhân viên y tế và các đối tượng "cò" để lập khống hồ sơ bệnh án. Các đối tượng "cò" tìm kiếm người có thẻ BHYT nhưng không có nhu cầu khám chữa bệnh. Sau đó, các điều dưỡng, bác sĩ tại Bệnh viện Đa khoa Thái An đã lập khống 153 hồ sơ bệnh án, trong đó có 59 hồ sơ sử dụng thẻ BHYT, chiếm đoạt hơn 100 triệu đồng. Hành vi này là ví dụ điển hình của việc "lập khống hồ sơ bệnh án" để trục lợi. Mức tiền chiếm đoạt hơn 100 triệu đồng, cùng với dấu hiệu "có tổ chức" (liên kết giữa bác sĩ, điều dưỡng và "cò"), đã là cơ sở để cơ quan tố tụng áp dụng Khung 2 của Điều 215.

Vụ án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng: Vụ án này cho thấy một hình thức gian lận khác, tập trung vào việc chiếm đoạt vật tư y tế. Một nhân viên y tế đã câu kết với đồng nghiệp để kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc không sử dụng cho bệnh nhân. Sau đó, họ chiếm đoạt số thuốc này mang đi bán để thu lợi bất chính hàng trăm triệu đồng. Mặc dù không trực tiếp chiếm đoạt tiền mặt, hành vi này vẫn cấu thành tội gian lận BHYT vì nó gây thiệt hại cho quỹ BHYT thông qua việc thanh toán các chi phí không chính đáng. Mức thiệt hại "hàng trăm triệu đồng" là cơ sở để áp dụng Khung 2 của Điều 215.

Các vụ án này cho thấy tội phạm gian lận BHYT không phải là hành vi đơn lẻ mà thường mang tính chất có tổ chức, liên kết giữa nhiều chủ thể. Sự liên kết này tận dụng các lỗ hổng trong khâu quản lý, từ khâu khám chữa bệnh cho đến khâu giám định, tạo ra những sơ hở để trục lợi quy mô lớn. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc tăng cường giám sát và hoàn thiện các quy định pháp luật.

 

3. Phân biệt với các tội danh liên quan

3.1. Phân biệt với tội Lừa đảo chiếm đoạt tài sản (Điều 174)

Khách thể: Đây là điểm khác biệt quan trọng nhất. Tội gian lận BHYT xâm phạm đến trật tự quản lý chuyên biệt của Nhà nước trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Ngược lại, tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản xâm phạm đến quyền sở hữu tài sản một cách chung nhất, không giới hạn trong một lĩnh vực cụ thể.

Hành vi: Hành vi gian dối của tội gian lận BHYT được quy định một cách cụ thể, chi tiết trong Điều 215, bao gồm các thủ đoạn đặc thù như lập khống hồ sơ, kê tăng dịch vụ, sử dụng thẻ giả. Trong khi đó, tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản sử dụng thủ đoạn gian dối một cách khái quát, không bị giới hạn bởi các hành vi cụ thể.

Mối quan hệ loại trừ: Điều 215 có một mối quan hệ loại trừ đặc biệt với Điều 174. Tội gian lận BHYT chỉ được áp dụng khi hành vi phạm tội "không thuộc trường hợp quy định tại... Điều 174". Điều này có nghĩa là, nếu hành vi gian dối không nhắm vào quỹ BHYT mà nhắm vào tài sản của cá nhân hoặc tổ chức khác, nó sẽ bị xử lý theo Điều 174.

3.2. Phân biệt với tội Lạm dụng tín nhiệm chiếm đoạt tài sản (Điều 175)

Hành vi và ý định chiếm đoạt: Sự khác biệt cơ bản nằm ở thời điểm phát sinh ý định chiếm đoạt. Đối với tội lạm dụng tín nhiệm, người phạm tội có được tài sản một cách hợp pháp (ví dụ: vay, mượn, thuê), nhưng sau đó mới nảy sinh ý định chiếm đoạt. Ngược lại, đối với tội gian lận BHYT, ý định chiếm đoạt đã có từ trước, được thể hiện thông qua các thủ đoạn gian dối ngay từ đầu, nhằm tạo ra cơ hội để chiếm đoạt tài sản từ quỹ BHYT.

Bảng so sánh Tội Gian lận BHYT với các tội danh chiếm đoạt tài sản khác

Tiêu chí so sánh Tội Gian lận BHYT (Đ.215) Tội Lừa đảo (Đ.174) Tội Lạm dụng tín nhiệm (Đ.175)
Khách thể Trật tự quản lý quỹ BHYT và các quy định của Nhà nước về BHYT. Quyền sở hữu tài sản một cách chung nhất. Quyền sở hữu tài sản một cách chung nhất.
Hành vi khách quan Dùng các thủ đoạn gian dối đặc thù, được liệt kê cụ thể trong điều luật (lập khống hồ sơ, dùng thẻ giả...). Dùng thủ đoạn gian dối một cách khái quát để chiếm đoạt tài sản. Lợi dụng sự tin tưởng của chủ tài sản để chiếm đoạt, không có thủ đoạn gian dối ban đầu.
Ý định chiếm đoạt Có từ trước hành vi gian dối. Có từ trước hành vi gian dối. Phát sinh sau khi đã nhận được tài sản một cách hợp pháp.

4. Thực trạng và thách thức trong công tác phòng chống

Công tác đấu tranh chống gian lận BHYT tại Việt Nam đang đối mặt với nhiều thách thức lớn, đặc biệt là trong bối cảnh các hành vi vi phạm ngày càng tinh vi và phức tạp.

Một trong những vấn đề nổi bật là sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT vượt dự toán. Báo cáo cuối năm 2024 cho thấy tổng chi BHYT đã sử dụng hết 95,4% dự toán của năm, với 12 tỉnh, thành phố đã vượt quá 100%. Điều này đặc biệt đáng lo ngại khi chi phí tăng 15,9% so với năm 2023, trong khi số lượt khám chữa bệnh chỉ tăng 5,8%. Sự chênh lệch này cho thấy gian lận không chỉ đơn thuần là việc tăng số lượt khám mà đã chuyển sang các hình thức tinh vi hơn, tập trung vào việc kê tăng chi phí các dịch vụ kỹ thuật cao như chụp MRI, hoặc các dịch vụ y học cổ truyền. Sự dịch chuyển này cho thấy tội phạm đang lợi dụng các lỗ hổng trong khâu giám định đối với các dịch vụ có giá trị cao, đặt ra một thách thức lớn cho các cơ quan quản lý.

Thách thức tiếp theo liên quan đến công nghệ và dữ liệu. Mặc dù hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát huy hiệu quả đáng kể , nhưng nó vẫn chưa thể kiểm soát hoàn toàn các hành vi tinh vi. Dữ liệu lịch sử BHYT vẫn còn thiếu sự chuẩn hóa và tồn tại nhiều ngoại lệ, khiến việc phát hiện các mẫu gian lận phức tạp trở nên khó khăn. Việc các cơ sở y tế không cập nhật dữ liệu khám chữa bệnh lên hệ thống kịp thời đã tạo ra các "khoảng trống" thông tin, cho phép người bệnh lạm dụng việc đi khám ở nhiều nơi trong thời gian ngắn mà không bị phát hiện. Điều này cho thấy tính hiệu quả của công nghệ phụ thuộc trực tiếp vào sự tuân thủ và trách nhiệm của con người trong việc cung cấp dữ liệu đầu vào.

Về mặt pháp lý, mặc dù Điều 215 đã tạo ra cơ sở pháp lý để xử lý hình sự, nhưng các ngưỡng giá trị tài sản trong điều luật (10 triệu và 20 triệu đồng) có thể đã không còn phù hợp với tình hình kinh tế và mức độ thiệt hại ngày càng lớn của các vụ án. Sự thay đổi trong mức độ nghiêm trọng của tội phạm đã thúc đẩy các cơ quan chức năng đề xuất sửa đổi BLHS, nâng cao các ngưỡng giá trị tài sản và mức phạt tiền tối thiểu để tăng tính răn đe. Điều này cho thấy rằng khung pháp lý cần phải liên tục được cập nhật để theo kịp với sự phát triển và biến đổi của tội phạm trong thực tiễn.

 

5. Kiến nghị các giải pháp nâng cao hiệu quả phòng chống gian lận BHYT

Để nâng cao hiệu quả phòng chống gian lận BHYT, báo cáo đưa ra các kiến nghị sau:

  • Hoàn thiện khung pháp lý:

Sửa đổi Bộ luật Hình sự: Cần xem xét đề xuất nâng cao các ngưỡng giá trị tài sản để truy cứu trách nhiệm hình sự, phù hợp với sự thay đổi của giá trị tiền tệ và mức độ thiệt hại thực tế của các vụ án. Mức phạt tiền tối thiểu cũng cần được điều chỉnh tăng để đảm bảo tính răn đe.

Ban hành văn bản hướng dẫn chi tiết: Tòa án nhân dân tối cao và các cơ quan có thẩm quyền cần ban hành thêm các văn bản hướng dẫn áp dụng Điều 215, làm rõ các khái niệm, thủ đoạn gian lận và tình tiết định khung hình phạt để đảm bảo việc định tội và xét xử được thống nhất và chính xác.

  • Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ:

Nâng cấp hệ thống thông tin giám định điện tử: Tiếp tục đầu tư, nâng cấp Hệ thống thông tin giám định BHYT, đồng thời ban hành các quy định bắt buộc các cơ sở y tế phải cập nhật dữ liệu khám chữa bệnh lên hệ thống theo thời gian thực. Điều này sẽ giúp các cơ quan quản lý và các cơ sở y tế khác có đủ thông tin để kiểm soát và phát hiện sớm các dấu hiệu lạm dụng.

Áp dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và sinh trắc học: Đẩy mạnh ứng dụng các mô hình AI để phân tích dữ liệu lớn, phát hiện các mẫu gian lận tinh vi một cách chủ động, thay thế dần các phương pháp giám định thủ công. Đồng thời, triển khai các giải pháp xác thực người bệnh bằng sinh trắc học (vân tay, khuôn mặt) tại các cơ sở khám chữa bệnh để ngăn chặn hiệu quả hành vi sử dụng thẻ giả hoặc thẻ của người khác.

  • Tăng cường công tác quản lý và phối hợp liên ngành:

Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra chuyên ngành tại các cơ sở y tế có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Thiết lập cơ chế phối hợp chặt chẽ giữa BHXH, Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Công an để kịp thời phát hiện, điều tra và xử lý nghiêm minh các vụ việc hình sự, đặc biệt là các đường dây gian lận có tổ chức.

  • Nâng cao tuyên truyền và nhận thức:

Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT đến toàn thể người dân, người lao động và đội ngũ y tế. Nâng cao ý thức tuân thủ pháp luật và trách nhiệm của mỗi cá nhân, tổ chức đối với sự bền vững của quỹ BHYT.

Kết luận

Tội gian lận bảo hiểm y tế là một vấn đề pháp lý và xã hội phức tạp, đe dọa trực tiếp đến sự bền vững của chính sách an sinh xã hội tại Việt Nam. Điều 215 BLHS 2015 (sửa đổi 2017) đã tạo ra một cơ sở pháp lý vững chắc để xử lý các hành vi gian lận. Cấu thành tội phạm được xác định rõ ràng, với khách thể chuyên biệt là trật tự quản lý quỹ BHYT và các hành vi khách quan được liệt kê cụ thể, phân biệt rõ với các tội danh chiếm đoạt tài sản khác như lừa đảo hay lạm dụng tín nhiệm.

Tuy nhiên, thực tiễn cho thấy các hành vi gian lận ngày càng tinh vi, có tổ chức, gây ra thiệt hại lớn, và tận dụng các lỗ hổng trong quản lý và công nghệ. Sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh vượt dự toán, cùng với các vụ án điển hình có sự tham gia của nhiều chủ thể, đã đặt ra những thách thức lớn cho công tác phòng chống. Điều này đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện, không chỉ dừng lại ở việc áp dụng pháp luật mà còn phải bao gồm các giải pháp công nghệ và quản lý tiên tiến.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với Luật sư tư vấn pháp luật hình sự trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162  để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê. Rất mong nhận được sự hợp tác! Trân trọng./.