1. Hướng dẫn xác định mức hưởng cho người bệnh có thẻ BHYT

Theo quy định tại Công văn 5219/BHXH-CSYT hướng dẫn việc đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) cho người có thẻ BHYT, việc giải quyết mức hưởng cho người bệnh có thẻ BHYT được quy định như sau:

Trường hợp người bệnh vào viện điều trị trước ngày 01/12/2018 và ra viện kể từ ngày 01/12/2018 hoặc trường hợp đến KCB kể từ ngày 01/12/1018, người bệnh được hưởng BHYT theo quy định của Luật BHYT và Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

- Trường hợp người bệnh đã được cấp, đổi thẻ BHYT mới hoặc tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được đổi mã đối tượng, mã quyền lợi theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: người bệnh được hưởng quyền lợi theo mức hưởng BHYT mới kể từ ngày thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng.

- Trường hợp người bệnh chưa được cấp, đổi thẻ BHYT hoặc tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT chưa được đổi mã quyền lợi theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: người bệnh được hưởng quyền lợi theo mức hưởng BHYT cũ cho cả đợt điều trị.

BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB tra cứu dữ liệu thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT để giải quyết quyền lợi cho người tham gia BHYT theo hướng dẫn nêu trên và lập Bảng kê chi phí KCB theo quy định tại Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế, gửi dữ liệu lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT theo quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế và Thông tư số 48/2017/TT- BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT.

2. Hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở mới khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Bộ Y tế đã ban hành Công văn số 4082/BYT-BH về việc áp dụng mức lương cơ sở theo quy định tại Nghị định số 24/2023/NĐ-CP của Chính phủ trong thanh toán chi phí KCB BHYT.

Theo quy định tại Công văn nêu trên, Bộ Y tế hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong giai đoạn chuyển tiếp từ ngày 01/7/2023 đến ngày 31/12/2023 như sau:

- Về mức hưởng BHYT theo quy định tại Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018, hoặc trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 01/7/2023 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/7/2023: Chi phí cho mỗi lần khám, chữa bệnh không vượt quá 15% mức lương cơ sở, tương đương không quá 270.000 đồng.

- Về mức thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP từ ngày 01/7/2023, hoặc trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 01/7/2023 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/7/2023:

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định, nhưng không vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh, tương đương không quá 270.000 đồng.

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định, nhưng không vượt quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương không quá 900.000 đồng.

+ Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh không có hợp đồng BHYT (trừ trường hợp cấp cứu): Thanh toán không vượt quá 1,0 lần mức lương cơ sở, tương đương không quá 1.800.000 đồng.

+ Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương không có hợp đồng BHYT (trừ trường hợp cấp cứu): Thanh toán không vượt quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương không quá 4.500.000 đồng.

- Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không được vượt quá 45 tháng lương cơ sở theo quy định tại Điều 3, khoản 2, điểm b của Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT:

+ Trường hợp người bệnh vào viện từ ngày 01/7/2023: Mức thanh toán không vượt quá 81.000.000 đồng.

+ Trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 01/7/2023 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/7/2023: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được xác định theo thời điểm kết thúc dịch vụ kỹ thuật như sau:

Trước ngày 01/7/2023: Áp dụng mức lương cơ sở quy định tại Nghị định số 38/2019/NĐ-CP ngày 09/5/2019 của Chính phủ, tương đương không vượt quá 67.050.000 đồng.

Từ ngày 01/7/2023: Áp dụng mức lương cơ sở quy định tại Nghị định số 24/2023/NĐ-CP ngày 14/5/2023 của Chính phủ, tương đương không vượt quá 81.000.000 đồng.

3. Quy định về xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa

bệnh

Theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008, người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh mới được hưởng quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở KCB.

Căn cứ theo quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

- Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

Theo quy định nêu trên, khi đến khám chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh.

Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ sau đây:

- Giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp;

- Giấy xác nhận của Công an cấp xã;

- Giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên;

- Các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

Riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh;

- Trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án.

Xem thêm: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh

Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Hướng dẫn cách xác định mức hưởng cho người bệnh có thẻ BHYT mà Công ty Luật Minh Khuê muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.

Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!