(MẶT TRƯỚC)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

 

 

GIẤY CHỨNG NHẬN KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH

No: (Số seri)………….

 

 

 

 

(MẶT SAU)

TÊN ĐƠN VỊ KIM ĐỊNH

Địa chỉ:………..

Điện thoại:…… Số đăng ký chứng nhận:...(1)...

I. ĐƠN VỊ SỬ DỤNG

Tên đơn vị:..........................................................................

Địa chỉ:................................................................................

II. ĐI TƯỢNG KIM ĐỊNH

Tên đối tượng kiểm định:.....................................................

Mã hiệu:……………; Số chế tạo:..........................................

Nhà sản xuất/nước sản xuất:…………… Năm chế tạo:.........

Đặc tính, thông số kỹ thuật:.................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

Địa điểm lắp đặt:..................................................................

Đã được kiểm định……… (lần đầu, định kỳ, bất thường) đạt yêu cầu theo biên bản kiểm định số ngày... tháng... năm…….

Tem kiểm định số:...............................................................

Giấy chứng nhận kết quả kiểm định có hiệu lực đến ngày: ……….. (*)

 

 

…, ngày    tháng    năm
 

GIÁM ĐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng du)




 

(*) Với điều kiện đơn vị sử dụng phải tuân thủ các quy định về sử dụng và bảo qun.

 

(Giấy chứng nhận có kích thước kh A5)

(1) S đăng ký chứng nhận của Đơn vị kiểm định do Cơ quan quản lý công tác an toàn lao động thuộc Bộ Quc phòng cấp.

Lưu ý: Có nền lôgô của đơn vị kiểm định