(MẶT TRƯỚC)
| CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
GIẤY CHỨNG NHẬN KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH No: (Số seri)………….
|
(MẶT SAU)
| TÊN ĐƠN VỊ KIỂM ĐỊNH Địa chỉ:……….. Điện thoại:…… Số đăng ký chứng nhận:...(1)... I. ĐƠN VỊ SỬ DỤNG Tên đơn vị:.......................................................................... Địa chỉ:................................................................................ II. ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH Tên đối tượng kiểm định:..................................................... Mã hiệu:……………; Số chế tạo:.......................................... Nhà sản xuất/nước sản xuất:…………… Năm chế tạo:......... Đặc tính, thông số kỹ thuật:................................................. ........................................................................................... ........................................................................................... Địa điểm lắp đặt:.................................................................. Đã được kiểm định……… (lần đầu, định kỳ, bất thường) đạt yêu cầu theo biên bản kiểm định số ngày... tháng... năm……. Tem kiểm định số:............................................................... Giấy chứng nhận kết quả kiểm định có hiệu lực đến ngày: ……….. (*)
| ||||
(Giấy chứng nhận có kích thước khổ A5)
(1) Số đăng ký chứng nhận của Đơn vị kiểm định do Cơ quan quản lý công tác an toàn lao động thuộc Bộ Quốc phòng cấp.
Lưu ý: Có nền lôgô của đơn vị kiểm định
