Mẫu số 10

UBND tỉnh/thành phố….(1)
SỞ CÔNG THƯƠNG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:        /QĐ-….

…., ngày…  tháng … năm ….

 

GIẤY XÁC NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN LÀM ĐẠI LÝ BÁN LẺ XĂNG DẦU

Cấp lần thứ nhất: ngày... tháng... năm...
Cấp bổ sung, sửa đổi lần thứ...: ngày... tháng... năm...
Cấp lại lần thứ...: ngày... tháng... năm...

GIÁM ĐỐC SỞ CÔNG THƯƠNG TỈNH, THÀNH PHỐ…….. (1)

Căn cứ………(2) quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Công Thương….(1)

Căn cứ Nghị định số.../2014/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu;

Xét hồ sơ đề nghị cấp/cấp bổ sung, sửa đổi/cấp lại Giấy xác nhận đủ điều kiện làm đại lý bán lẻ xăng dầu của        (3);

Theo đề nghị của.............................................................................................. (4),

QUYẾT ĐỊNH:

>> Xem thêm:  Điều kiện kinh doanh xăng dầu theo quy định mới nhất năm 2021

Điều 1. Cấp Giấy xác nhận đủ điều kiện làm đại lý bán lẻ xăng dầu

1. Tên doanh nghiệp:......................................................................................... (3)

Địa chỉ trụ sở chính:.............................................................................................

Số điện thoại:.................................................. số Fax:………………………………..

Tên giao dịch đối ngoại:........................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số:............ do... cấp ngày... tháng... năm ...

Mã số thuế:.........................................................................................................

Đủ điều kiện làm đại lý bán lẻ xăng dầu.

Địa bàn hoạt động trên các tỉnh, thành phố:......................................................... (5)

2. Thương nhân cung cấp xăng dầu

Tên doanh nghiệp:

Địa chỉ trụ sở chính:.............................................................................................

Số điện thoại:............................................ số Fax:……………………………………..

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số:............ do... cấp ngày... tháng... năm ...

Mã số thuế:.........................................................................................................

Điều 2. ………………………(3) phải thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số …../2014/NĐ-CP ngày…. tháng … năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu và các quy định khác của pháp luật có liên quan.

Điều 3. Giấy xác nhận đủ điều kiện làm đại lý bán lẻ xăng dầu này có giá trị đến hết ngày…….tháng .... năm…..;(6) thay thế cho Giấy xác nhận đủ điều kiện làm đại lý bán lẻ xăng dầu số………./QĐ-... ngày ... tháng ... năm ... của Giám đốc Sở Công Thương./.

Nơi nhận:
- …… (4);
- Bộ Công Thương (b/c);
- Sở Công Thương...;
- ……;
- Lưu: VT,...(7)

GIÁM ĐỐC
(Ký tên và đóng dấu)

* Chú thích:

(1): Tỉnh, thành phố nơi thương nhân đóng trụ sở chính.

(2): Số văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Công Thương.

(3): Tên doanh nghiệp được cấp Giấy xác nhận đủ điều kiện làm đại lý bán lẻ xăng dầu.

(4): Tên đơn vị trình hồ sơ.

(5): Sử dụng trong trường hợp đại lý hoạt động trên địa bàn từ 2 tỉnh, thành phố trở lên.

(6): Sử dụng trong trường hợp cấp bổ sung, sửa đổi/cấp lại Giấy xác nhận đủ điều kiện làm đại lý bán lẻ xăng dầu.

(7): Tên các tổ chức, đơn vị có liên quan.