Mẫu 12
PHIẾU ĐĂNG KÝ THÔNG TIN DANH SÁCH NGẮN
(Đối với dự án đầu tư theo hình thức đối tác công tư (PPP) và dự án đầu tư có sử dụng đất)
Kính gửi: Báo Đấu thầu - Bộ Kế hoạch và Đầu tư
Tên bên mời thầu:1................................................................................................................
Địa chỉ:2.................................................................................................................................
Điện thoại/fax/email:..............................................................................................................
Mã số thuế:............................................................................................................................
Đề nghị Báo Đấu thầu đăng tải danh sách ngắn nhà đầu tư trúng sơ tuyển dự án đầu tư theo hình thức đối tác công tư (PPP) hoặc danh sách ngắn nhà đầu tư trúng sơ tuyển dự án đầu tư có sử dụng đất với nội dung sau:
Danh sách ngắn (Danh sách nhà đầu tư trúng sơ tuyển).
| STT | Tên dự án3 | Bộ, ngành/UBND cấp tỉnh thực hiện dự án4 | Quyết định phê duyệt danh sách ngắn5 | Tên nhà đầu tư/liên danh6 | Địa chỉ của nhà đầu tư | Nước hoặc vùng lãnh thổ nơi nhà đầu tư đăng ký hoạt động7 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| ………., ngày …….. tháng ……. năm …….. |
1,2 Ghi chính xác tên, địa chỉ bên mời thầu để làm căn cứ xuất hóa đơn.
3,4 Ghi theo đề xuất dự án được duyệt đối với dự án PPP nhóm C/ báo cáo nghiên cứu khả thi được duyệt đối với dự án PPP. Đối với dự án đầu tư có sử dụng đất, ghi theo danh mục dự án đầu tư có sử dụng đất được duyệt.
5 Ghi rõ số văn bản, ngày và người phê duyệt.
6 Trường hợp là liên danh phải ghi rõ tên/quốc tịch đối với tất cả các thành viên thuộc liên danh.
7 Trường hợp sơ tuyển quốc tế phải ghi rõ nước hoặc vùng lãnh thổ nơi nhà đầu tư đăng ký hoạt động.
