Phụ lục 6
MẪU PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC METHADONE
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
Ảnh 3x4 | PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC METHADONE | ||||||||||
| HỌ VÀ TÊN: | NGÀY SINH: | CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ: | |||||||||
| ĐỊA CHỈ: | GIỚI: | NGÀY BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ: | |||||||||
| ĐIỆN THOẠI: | MÃ SỐ BỆNH NHÂN: | DẠNG THUỐC METHADONE SỬ DỤNG: | |||||||||
| THÁNG: NĂM: | KÝ NHẬN | THÁNG: NĂM: | KÝ NHẬN | ||||||||
| Ngày | mg | ml | Bệnh nhân | Người phát 1 | Người phát 2 | Ngày | mg | ml | Bệnh nhân | Người phát 1 | Người phát 2 |
| 1 |
|
|
|
|
| 16 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 17 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 18 |
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 19 |
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 20 |
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 21 |
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 22 |
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 23 |
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 24 |
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 25 |
|
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 26 |
|
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 27 |
|
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 28 |
|
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 29 |
|
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 31 |
|
|
|
|
|
Ghi chú:
