Mẫu văn bản thông báo về việc người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

THÔNG BÁO

Về việc người lao động ...(4)...

Kính gửi:……….(5)…………………………………………

.....(1)... thông báo:

Ông/bà: .....(6)............................................................................................................

Địa chỉ:.......................................................................................................................

Bị …(4)… trong quá trình làm việc tại doanh nghiệp, với tình hình sức khỏe như sau: ......(7)……….Hiện đang điều trị tại ...(8)...(nếu có).

Xin thông báo để ...(5)... được biết.

Chi tiết xin liên hệ với ông/bà …… địa chỉ ……. số điện thoại...../.

Ghi chú:

(1) Tên doanh nghiệp, đơn vị, tổ chức nơi người lao động bị tai nạn hoặc được xác định bị bệnh nghề nghiệp.

(2) Tên viết tắt của doanh nghiệp, đơn vị, tổ chức nơi người lao động bị tai nạn hoặc được xác định bị bệnh nghề nghiệp.

(3) Địa danh nơi đặt trụ sở hoặc cơ sở sản xuất, kinh doanh của doanh nghiệp, đơn vị, tổ chức gửi văn bản.

(4) Bị tai nạn lao động hoặc bị bệnh nghề nghiệp.

(5) Tên người sử dụng lao động của các hợp đồng lao động còn lại mà người lao động đã giao kết.

(6) Họ và tên người lao động bị tai nạn lao động hoặc bị bệnh nghề nghiệp.

(7) Ghi rõ tình hình sức khỏe của người lao động.

(8) Tên cơ sở y tế nơi người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp điều trị.

Video - Mức bồi thường thiệt hại do tai nạn lao động

DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG 1 LẦN

Tháng ………. năm ……………..

(Đơn vị tiền tính bằng đồng)

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần do vết thương tái phát

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ ...............

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);

Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . . . . . . . ;

Căn cứ hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ của ông/bà .......................

Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ông/Bà: .....................................................

Sinh ngày . . . . . tháng . . . .năm .. . . . . Số sổ BHXH ......................................

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cơ quan, đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bị tai nạn lao động ngày . . . . tháng . . . . . năm . . . . . với mức suy
giảm khả năng lao động là ............ %

Nay thương tật tái phát, giám định lại mức suy giảm KNLĐ là: ………. %

Được điều chỉnh mức hưởng trợ cấp TNLĐ một lần.

Điều 2: Mức chênh lệch trợ cấp được hưởng sau khi điều chỉnh:

(Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ mới - Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ cũ) = ......................................... đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……....

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Ghi chú:

- (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

- (2) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện;

- (3) Nếu BHXH huyện chi trả thì ghi tên BHXH huyện, nếu BHXH tỉnh chi trả thì ghi Phòng Kế hoạch - Tài chính.

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ ..............

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);

Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ............................ ;

Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . ;

Theo đề nghị tại công văn số .... ngày .... tháng ..... năm ...... của . . . . . . . . . . . . . . . .và hồ sơ của ông, bà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ông/Bà: ...............................................................................................

Sinh ngày . . . . . tháng . . . .năm . . . . . Số sổ BHXH ..................................

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: .......................................................

Cơ quan, đơn vị: ..................................... ..................................... ....................

Bị tai nạn lao động ngày ..................................... ...........................................

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng …năm ….. là …năm . . ..tháng

Mức tiền lương hoặc thu nhập làm căn cứ tính trợ cấp TNLĐ:. . . . . . . . . .. . . . .đồng

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %

Được hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng từ tháng.......năm ..................

Điều 2: Mức hưởng trợ cấp như sau:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: . . . . . . . . . . . .....đồng

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: . . ..... . . . . . . . . . đồng

c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b+c): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……)

Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Ghi chú:

- (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

- (2) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số sổ BHXH: .....................

Số định danh.......................

BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

Họ và tên: ...................................................................... Nam (nữ) .......................

Ngày tháng năm sinh: ......./......../..........

Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ (1): …..............................................................

Cơ quan, đơn vị (1): ...............................................................................................

Nơi cư trú khi hưởng chế độ:..................................................................................

.................................................................................................................................

I. QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH THEO SỔ BHXH

II. CHẾ ĐỘ ...........................CỦA ÔNG/BÀ.................................................. (4)

Mục II thể hiện thông tin xét duyệt khi giải quyết chế độ nào thì hiển thị lên mục này chế độ đó, cụ thể như sau:

II. CHẾ ĐỘ NẠN LAO ĐỘNG(TNLĐ)/BỆNH NGHỀ NGHIỆP(BNN) HÀNG THÁNG CỦA ÔNG/BÀ .........................

1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... là ....... năm ......... tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN (5) là .... năm ....... tháng

2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp:. ...... . . . . . . . . đồng

3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %

4. Mức trợ cấp

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:

0,3 x Lmin + (m - 31) x 0,02 x Lmin =........................................ đồng

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:

0,005 x L + (t - 1) x 0,003 x L =.........................................đồng

c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có):............................................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b + c): ................................................ đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

II. CHẾ ĐỘ NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP MỘT LẦN CỦA ÔNG/BÀ .............................................

1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... là ....... năm ......... tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN (5) là .... năm ....... tháng

2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp:............................ . . . . . . . . . . . đồng

3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ...........................%

4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:

5 x Lmin + (m - 5) x 0,5 x Lmin =...........................................................đồng

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:

0,5 x L + (t - 1) x 0,3 x L =. . . . . . . .............................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp TNLĐ/ BNN một lần (a + b): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

II. CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ CỦA ÔNG/BÀ.................................................................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng lương hưu tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... bằng ....... năm ......... tháng, trong đó:.......năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc. Thời gian đóng BHXH bắt buộc có:

- Thời gian công tác ở chiến trường B, C, K: … năm …. tháng

- Thời gian làm việc được tính thâm niên nghề: … năm … tháng

- Thời gian làm nghề hoặc công việc NN, ĐH, NH: … năm …. tháng

- Thời gian làm nghề hoặc công việc đặc biệt NN, ĐH, NH: … năm …. tháng

- Thời gian làm việc ở nơi có phụ cấp KV hệ số 0,7 trở lên: … năm …. tháng

- Thời gian làm công việc khai thác than trong hầm lò: … năm …. tháng

2. Tính mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng hoặc bình quân tiền lương và thu nhập tháng để tính hưởng chế độ hưu trí (BQTLTN):.............................đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

3. Tính tỷ lệ % để tính lương hưu hàng tháng: ……. %

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

4. Mức lương hưu:

a. Lương hưu hàng tháng:

BQTLTN (khoản 2) x tỷ lệ % (khoản 3) = ..........................................…… đồng

b. Mức bù bằng mức lương cơ sở (nếu có): ...................................................đồng

c. Mức điều chỉnh (nếu có): ........................................................................... đồng

d. Trợ cấp khác (nếu có): .............................................................................. đồng

Tổng mức lương hưu hàng tháng (a + b + c + d): ..........................................đồng

(Số tiền bằng chữ: ………………………………….............………………………….)

5. Trợ cấp một lần

a. Mức trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có):

BQTLTN (khoản 2) x số năm đóng BHXH x 0,5 = ......................................đồng

b- Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ..................................................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

Tổng cộng trợ cấp một lần (a + b): ...........................................................đồng

(Số tiền bằng chữ: ……………………………..............……………………………….)

II. CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP HÀNG THÁNG ĐỐI VỚI CÁN BỘ XÃ CỦA ÔNG/BÀ........................................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã tính đến ngày. . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . .năm . . . tháng

2. Mức bình quân sinh hoạt phí tháng làm căn cứ tính trợ cấp (theo mức sinh hoạt phí tại thời điểm ngày 01/01/2003) (BQSHP):......…………………… đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

3. Tỷ lệ % tính trợ cấp hàng tháng: ........................ %

4. Chế độ được hưởng:

a. Mức trợ cấp hàng tháng:

BQSHP (khoản 2) x tỷ lệ % (khoản 3) = ...............…....................................đồng

b. Mức trợ cấp hàng tháng tại thời điểm hưởng:

Mức trợ cấp hàng tháng (điểm a) x các mức điều chỉnh = ......................... đồng

(Số tiền bằng chữ: ……………………………..............……………………………….)

II. CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN CỦA ÔNG/BÀ........................ ………………………..…........................................................................................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng BHXH một lần tính đến ngày. . . tháng. . . năm . . . . bằng.... .năm .... . tháng, trong đó có.......năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc, chia ra:

1.1. Thời gian đóng BHXH trước năm 2014: .............. năm ..................... tháng

1.2. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi: ..........năm ..................... tháng

2. Tính mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng hoặc bình quân tiền lương và thu nhập tháng để tính hưởng BHXH một lần (BQTLTN):........................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

3. Mức hưởng:

a. Mức hưởng BHXH một lần:

a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014:

BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.1) x 1,5 = ....................................đồng

a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi:

BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.2) x 2 = ......................................đồng

(diễn giải cách tính a1 và a2...................................................................................

................................................................................................................................)

b. Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ……………………………......... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

Tổng cộng (a1 + a2 + b): …………………………………………………...đồng

(Số tiền bằng chữ: . . .. . . . . . . . . . . . . ……… . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..)

II. CHẾ ĐỘ TUẤT HÀNG THÁNG CỦA THÂN NHÂN ÔNG/BÀ………. …………..………………

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ tuất hàng tháng tính đến ngày . . . tháng. .. . năm . . . . bằng. ... năm .......tháng, trong đó có ...... năm ....... tháng đóng BHXH bắt buộc

2. Mức hưởng:

a. Những người có tên dưới đây được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo mức quy định:

1/. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . …..

2/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . .

3/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . .

4/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . là . . . . . .

b. Trợ cấp mai táng: .. . . . . . . . …..đồng x . . . . . tháng = . . ……............đồng

c. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có): ……đồng x ….tháng = ............đồng

d. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ......................................................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

II. CHẾ ĐỘ TUẤT MỘT LẦN CỦA THÂN NHÂN ÔNG/BÀ …………..
.............................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ tuất một lần tính đến ngày. . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm … tháng, trong đó có.......năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc, chia ra:

1.1. Thời gian đóng BHXH trước năm 2014: .............. năm ..................... tháng

1.2. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi: ..........năm ..................... tháng

2. Tính mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng hoặc bình quân tiền lương và thu nhập tháng để tính trợ cấp tuất một lần (BQTLTN):.................................đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

3. Mức hưởng:

a. Trợ cấp tuất một lần:

a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014:

BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.1) x 1,5 = ....................................đồng

a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi:

BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.2) x 2 = ......................................đồng

(diễn giải cách tính a1 và a2....................................................................................

................................................................................................................................)

Tổng số tiền trợ cấp (a1 + a2): .......................................................................đồng

(Số tiền bằng chữ: ...............................................................................................)

b. Trợ cấp mai táng: . . … . . . . . . …..đồng x . . . . . tháng = . . …….........đồng

c. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có): …..đồng x . . . .tháng = ............đồng

d. Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): .................................................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

Tổng số tiền trợ cấp (a1 + a2 + b + c + d):…………………….…………… đồng

(Số tiền bằng chữ: ……………………………………………………………………....)

Ghi chú:

- Trường hợp sử dụng từ 2 tờ rời trở lên thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.

- (1) Trường hợp thuộc đối tượng tham gia BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này.

- (2) Đối với người có thời gian làm cán bộ xã là mức sinh hoạt phí hàng tháng đóng BHXH.

- (3) Ghi thời gian đóng BHXH một lần: thời gian đóng BHXH bắt buộc môt lần cho thời gian còn thiếu, đóng BHXH tự nguyện một lần cho những năm còn thiếu, đóng BHXH một lần cho những năm về sau (nếu có).

- (4) Xét duyệt chế độ nào thì chỉ hiển thị nội dung xét duyệt của chế độ đó (đối với chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì ghi rõ loại chế độ là tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp).

- (5)Thời gian đóng BHXH để tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN không bao gồm: Thời gian giữ chức danh cán bộ xã và đóng BHXH theo Nghị định số 09/NĐ-CP; thời gian đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng (trừ trường hợp người lao động đi làm việc ở nước ngoài với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài có đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài); thời gian người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn; thời gian đóng BHXH theo chế độ phu nhân, phu quân; thời gian đóng BHXH bắt buộc cho thời gian còn thiếu; thời gian đóng BHXH tự nguyện.

- (6) Nếu là BHXH huyện giải quyết thì ghi Phụ trách chế độ BHXH

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: Tư vấn pháp luật lao động bảo hiểm qua Email để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Tư vấn Pháp luật lao động - Công ty luật Minh Khuê