Ngăn chặn hành vi lạm dụng, trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế

1. Nâng cao hiệu quả tạo lập nguồn thu cho Quỹ bảo hiểm y tế 

Trong những năm gần đây, nguồn thu từ việc đóng bảo hiểm y tế đã trở thành một nguồn tài chính quan trọng của Quỹ Bảo hiểm y tế. Kết hợp với lợi nhuận từ các hoạt động đầu tư, Quỹ Bảo hiểm y tế đã đáp ứng được các nhu cầu chi tiêu một cách kịp thời, giảm bớt sự phụ thuộc vào ngân sách Nhà nước. Tuy nhiên, để đảm bảo cân đối giữa thu - chi trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng, cần phải tìm ra các giải pháp để tăng nguồn thu cho Quỹ Bảo hiểm y tế.

Trong thực tế, việc cân đối Quỹ Bảo hiểm y tế đang trở nên vô cùng cấp thiết. Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến tháng 10/2016, ít nhất 37 tỉnh, thành phố đã chi tiêu vượt quá nguồn thu của Quỹ Bảo hiểm Y tế, với tổng số tiền hơn 3.400 tỷ đồng. Các địa phương chi tiêu vượt mức cao nhất là Thanh Hóa với 395 tỷ đồng và Nghệ An với khoảng 350 tỷ đồng. Điều này là lần đầu tiên Quỹ Bảo hiểm Y tế gặp phải tình trạng chi tiêu vượt quá nguồn thu trong vòng 6 năm qua.

Trước tình hình gia tăng chi phí cho Quỹ BHYT do chi phí khám chữa bệnh liên tục tăng, việc điều chỉnh viện phí đã không đủ để đảm bảo cân đối nguồn thu và chi cho Quỹ BHYT. Nếu không có các giải pháp tăng cường hiệu quả quản lý thu và chi, Quỹ BHYT có thể sẽ gặp khó khăn trong việc cân đối nguồn thu và chi trong tương lai. Do đó, cần có những giải pháp cụ thể và thiết thực nhằm nâng cao hiệu quả tạo lập nguồn thu cho Quỹ BHYT, nhằm đảm bảo sự cân đối của Quỹ trong tương lai.

2. Ngăn chặn hành vi lạm dụng, trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế

Vừa qua, Bộ Y tế ban hành Chỉ thị 10/CT-BYT về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Theo đó, để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu:

- Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở KCB các tuyến có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT.

Lập bảng kê chi phí KCB của người bệnh đảm bảo tính chính xác, minh bạch và phải có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà người bệnh.

- Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác KCB BHYT; đấu thầu, sử dụng thuốc và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thuộc quyền quản lý.

- Thanh tra Bộ Y tế phối hợp với các Vụ, Cục của Bộ Y tế và các Ban của BHXH Việt Nam tổ chức thanh tra theo kế hoạch và đột xuất về công tác KCB và quản lý, sử dụng quỹ BHYT…

3. Một số tồn tại cần khắc phục trong công tác thu Quỹ bảo hiểm y tế

Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong việc quản lý nguồn thu Quỹ Bảo hiểm y tế, thế nhưng vẫn tồn tại những vấn đề cần được khắc phục ngay, bao gồm:

- Tỷ lệ đóng Bảo hiểm y tế thấp: Tính đến thời điểm hiện tại, tỷ lệ đóng BHYT ở Việt Nam vẫn còn thấp so với mức cần thiết để đảm bảo hoạt động của Quỹ BHYT. Mức phí tham gia BHYT hiện nay được thiết lập theo lộ trình, với mức tối đa là 6%, nhưng mức đóng thực tế chỉ là 4,5% so với mức lương cơ sở. Sự điều chỉnh tăng viện phí đã làm tăng thêm chi phí cho Quỹ BHYT. Nếu không điều chỉnh mức đóng BHYT, Quỹ BHYT sẽ gặp khó khăn trong việc cân đối thu chi trong vài năm tới và có thể sẽ đối diện với tình trạng bội chi. Việc duy trì mức phí tham gia thấp không chỉ tạo ra rào cản lớn cho việc đảm bảo nguồn tài chính cho Quỹ mà còn làm hạn chế khả năng mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT.

- Chậm tiến độ mở rộng tỷ lệ bao phủ: Mặc dù số lượng người tham gia BHYT liên tục tăng, nhưng tiến độ mở rộng tỷ lệ bao phủ lại có dấu hiệu chậm lại. Tốc độ gia tăng tỷ lệ bao phủ BHYT hàng năm đã giảm từ 8,3% năm 2011 xuống còn 2,8% năm 2015. Một số nhóm như nhóm doanh nghiệp, nhóm cận nghèo, và nhóm tự nguyện vẫn có tỷ lệ tham gia thấp. Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT vẫn chậm, đặc biệt là đối với nhóm doanh nghiệp ngoài quốc doanh và hộ gia đình, gây ra ảnh hưởng lớn đến nguồn thu của Quỹ BHYT.

- Khó khăn trong công tác hành thu: Công tác hành thu BHYT vẫn đang gặp phải nhiều khó khăn, với tình trạng nợ đọng và trốn đóng BHYT diễn ra ngày càng phổ biến. Đến cuối năm 2015, tổng số nợ đọng của các đơn vị sử dụng lao động là trên 700.000 triệu đồng, chiếm hơn 51% tổng nợ BHYT. Tình trạng này ảnh hưởng đáng kể đến quyền lợi BHYT của người lao động thuộc các doanh nghiệp nợ đọng.

4. Cảnh giác các chiêu trò trục lợi bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội

Theo thông tin từ Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXH), trong thời gian gần đây đã xuất hiện tình trạng một số bệnh viện tổ chức các đoàn khám bệnh nhân đạo tại các thôn, xã trên địa bàn tỉnh hoặc ở tỉnh khác. Sau đó, họ tổ chức xe đưa đón miễn phí người có thẻ BHYT đến điều trị tại bệnh viện và miễn phí tiền ăn trong thời gian điều trị. Cũng có các trường hợp bệnh viện trả công cho các tổ chức, đoàn thể, hoặc cá nhân giới thiệu người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh.

BHXH Việt Nam đã báo cáo tình trạng này và xin ý kiến của Bộ Y tế. Sau đó, Bộ Y tế đã có công văn gửi BHXH Việt Nam về việc thu dung người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh tại một số cơ sở khám chữa bệnh. Trong công văn này, Bộ Y tế đã nêu rõ rằng việc cơ sở khám chữa bệnh lợi dụng các hoạt động nhân đạo và chuyển giao kỹ thuật để tăng cường thu dung người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh để trục lợi quỹ BHYT là không đúng với tinh thần và ý nghĩa của các hoạt động này.

Bộ Y tế đã đề nghị BHXH Việt Nam khi phát hiện vấn đề này, phải có căn cứ về chi hoa hồng cho người giới thiệu khám chữa bệnh BHYT hoặc các hoạt động để trục lợi Quỹ BHYT, và báo cáo ngay với cơ quan có thẩm quyền để xử lý theo quy định của pháp luật. Điều này nhấn mạnh sự quan trọng của việc giám sát và kiểm soát chặt chẽ để đảm bảo sự công bằng và minh bạch trong việc sử dụng quỹ BHYT.

Trong thời gian gần đây, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã tăng cường công tác phòng chống lạm dụng và trục lợi từ các quỹ Bảo hiểm xã hội (BHXH). Tuy nhiên, khi phát hiện các hành vi này, ngành BHXH chỉ dừng lại ở việc xử lý thu hồi hoặc kiến nghị các cơ quan có thẩm quyền.

Các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH bao gồm nhiều trường hợp như sử dụng giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả, cơ sở khám chữa bệnh BHYT lợi dụng để trục lợi từ quỹ BHYT bằng cách quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật từ thẻ BHYT của người mua giấy chứng nhận khám chữa bệnh.

Ngoài ra, trục lợi từ việc hưởng BHXH một lần dưới hình thức ủy quyền thực chất là hành vi mua bán sổ BHXH, khiến cho người lao động phải chịu nhiều thiệt thòi. Các hành vi lạm dụng quỹ BHYT cũng bao gồm việc lập hồ sơ chứng từ giả để thanh toán BHYT, áp sai giá dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt, và thanh toán dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng.

Đối diện với thực trạng này, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã tăng cường công tác phòng chống lạm dụng và trục lợi quỹ BHXH. Tuy nhiên, các giải pháp triển khai mới chỉ mang tính tình thế và chưa thực sự có công cụ đủ mạnh để chủ động phòng ngừa, ngăn chặn các tổ chức và cá nhân có hành vi vi phạm.

BHXH Việt Nam đã đề xuất Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế và UBND các tỉnh thành phố quan tâm, chỉ đạo để thực hiện tốt chính sách BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, đảm bảo quyền lợi chính đáng của người lao động.

Xem thêm: Quy định về Thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Ngăn chặn hành vi lạm dụng, trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế mà Công ty Luật Minh Khuê muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.

Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!