Quy định về bảo hiểm y tế đối với người khuyết tật

trong đó có cả đối tượng là người khuyết tật. Vậy các chính sách bảo hiểm y tế đối với người khuyết tật được quy định như thế nào?

1. Đối tượng hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế số 28/VBHN-VPQH (sau đây gọi là Luật Bảo hiểm y tế) thì:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Mọi công dân đều có quyền tham gia bảo hiểm y tế để đảm bảo nhu cầu của mình trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ và đồng thời thực hiện nghĩa vụ đóng tiền bảo hiểm xã hội cho Nhà nước. Tuy nhiên, là một đối tượng được quan tâm đặc biệt – người khuyết tật không chỉ tham gia mà còn được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về Ngừoi khuyết tật, pháp luật về Bảo hiểm y tế và các văn bản khác có liên quan. Cụ thể:

Theo quy định tại Khoản 2 Điều 22 của Luật Người khuyết tật 2010 quy định như sau:

Người khuyết tật được hưởng chính sách bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Cũng theo Điểm g, Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2014 sửa đổi, bổ sung một số điều Luật bảo hiểm y tế 2008 quy định về nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách Nhà nước đóng tiền bảo hiểm y tế thì có “Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng”.

Điều 5 Nghị định 20/2020/NĐ-CP quy các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng bao gồm::

1. Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng thuộc một trong các trường hợp sau đây:

…

2. Người thuộc diện quy định tại khoản 1 Điều này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng mà đủ 16 tuổi nhưng đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất thì tiếp tục được hưởng chính sách trợ giúp xã hội cho đến khi kết thúc học, nhưng tối đa không quá 22 tuổi.

3. Trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo.

4. Người thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo chưa có chồng hoặc chưa có vợ; đã có chồng hoặc vợ nhưng đã chết hoặc mất tích theo quy định của pháp luật và đang nuôi con dưới 16 tuổi hoặc đang nuôi con từ 16 đến 22 tuổi và người con đó đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất quy định tại khoản 2 Điều này (sau đây gọi chung là người đơn thân nghèo đang nuôi con).

5. Người cao tuổi thuộc một trong các trường hợp quy định sau đây:

….

6. Người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng theo quy định pháp luật về người khuyết tật.

7. Trẻ em dưới 3 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 3 và 6 Điều này đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.

8. Người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo không có nguồn thu nhập ổn định hàng tháng như tiền lương, tiền công, lương hưu, trợ cấp bảo bảo hiểm xã hội, trợ cấp xã hội hàng tháng.

Như vậy, người khuyết tật là đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế thuộc diện do ngân sách nhà nước đóng theo quy định của pháp luật.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

- Người khuyết tật là đối tượng của bảo trợ xã hội được nhà nước đảm bảo kinh phí đóng bảo hiểm y tế và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100%  chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến.

- Trường hợp trái tuyến, mức hưởng quy định như sau:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế được Nhà nước quy định tuỳ thuộc vào mức độ khuyết tật của người khuyết tật. Quy định như vậy là phù hợp với thực tiễn, vừa thể hiện sự nhân đạo của chính sách xã hội của Nhà nước, vừa tạo sự công bằng trong xã hội.

3. Quy trình tham gia bảo hiểm y tế

·Quy trình tham gia bảo hiểm y tế:

Để được hưởng chính sách bảo hiểm y tế, người khuyết tật cần thẻ bảo hiểm y tế và làm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quy trình gồm các bước:

Bước 1: Lập tờ khai tham gia bảo hiểm y tế.

Bước 2: Tổng hợp và hoàn thiện danh sách tham gia bảo hiểm y tế.

Bước 3: Cơ quan bảo hiểm y tế trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ có trách nhiệm cấp thẻ bảo hiểm y tế và chuyển về đơn vị đăng ký.

Bước 4: Cấp thẻ BHYT

- Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm:

+ Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;

+ Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng. 

Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động lập.

Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng theo quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, 1 và n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT.

Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại các điểm n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT do các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập.

Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý quy định tại các điểm a khoản 1, điểm a và điểm n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT và danh sách của các đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập.

Như vậy, nếu người khuyết tật tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện có thể làm thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế tại Cơ quan BHXH hoặc các Đại lý thu BH trên địa bàn xã, phường mình đang cư trú như Uỷ ban nhân dân xã, phường cũng là đại lý thu bảm hiểm y tế..

4. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em duới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ nêu trên trước khi ra viện.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

 - Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

·Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế:

Để đảm bảo thực thi trên thực tế, phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế dành cho người khuyết tật cũng được pháp luật giới hạn trong các nội dung sau:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kì, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên;

5. Những hạn chế còn tồn tại trong việc tham gia bảo hiểm y tế với người khuyết tật

Thứ nhất, quy trình tham gia bảo hiểm y tế với các đối tượng thông thường khá đơn giản, rõ ràng chỉ cần ba bước đơn giản, tương tự đối với NKT đã làm hồ sơ xác định mức độ khuyết tật thì thủ tục tham gia BHYT chỉ gói gọn trong 03 bước nhưng nếu họ tham gia BHYT vào thời điểm mà tại đó họ chưa làm hồ sơ xác định mức độ khuyết tật hoặc không biết tới điều kiện cần để hưởng ưu đãi từ bảo hiểm là GXN mức độ KT thì e là quy trình không chỉ là 03 bước mà nó có thể lên đến 08 hoặc 13 bước.

Thứ hai, một số nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ người khuyết tật sử dụng thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện đi khám bệnh tại các cơ sở y tế không cao là đối tượng không thực hài lòng với chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm. Một thực tế cho thấy là không chỉ đối với NKT hay đối tượng bảo trợ xã hội mà cả người “bình thường” khi tham gia KCB bằng BHYT cũng gặp phải thái độ hách dịch, không thân thiện của cán bộ y tế, cán bộ bảo hiểm. Việc nhân viên y tế không nhiệt tình hay chất lượng trang thiết bị và loại thuốc được bảo hiểm chi trả nghèo nàn chính là một trong những nguyên nhân khiến người khuyết tật không sử dụng bảo hiểm y tế.

Thứ ba, trong phạm hưởng từ bảo hiểm, phần lớn NKT tại nước ta chưa được tạo điều kiện để khắc phục những khó khăn liên quan đến chức năng cơ thể, để phát huy năng lực, chủ động tham gia vào mọi khía cạnh của đời sống xã hội. Bởi theo quy định của Nhà nước, việc khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế phải được thực hiện theo đúng tuyến, thủ tục còn phức tạp, thời gian chờ đợi lâu. Trong khi đó, sức khỏe NKT yếu hơn người bình thường, chưa kể những lúc ốm đau, rất bất tiện trong việc di chuyển. Ðối với NKT ở vùng sâu, vùng xa, việc tiếp cận dịch vụ của Bảo hiểm y tế lại càng khó khăn hơn. Ngoài ra, khi NKT đi chữa bệnh, Bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho các khoản về khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, chuyển tuyến theo đúng quy định.Bên cạnh đó, các trang thiết bị được coi là cần thiết để hỗ trợ hoạt động cho người khuyết tật như tay, chân giả lại không thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế. Đối với trẻ khuyết tật, luật quy định trẻ em dưới sáu tuổi được Nhà nước cấp thẻ khám, chữa bệnh miễn phí tại các cơ sở y tế công lập thuộc Bộ Y tế, các bộ, cơ quan, đơn vị ở T.Ư và địa phương. Với trẻ khuyết tật sứt môi, hở hàm ếch có nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình, nhưng không phải loại phẫu thuật nào cũng được bảo hiểm y tế thanh toán, nhất là các trường hợp được cho là phẫu thuật thẩm mỹ - không nằm trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

Thứ tư, việc chưa cải tạo, nâng cấp trang thiết bị, cơ sở vật chất cũng làm giảm ưu đãi mà NKT đáng ra phải được hưởng khi tham gia BHYT. Việc nhân viên y tế không nhiệt tình hay chất lượng trang thiết bị và loại thuốc được bảo hiểm chi trả nghèo nàn cũng là những nguyên nhân khiến NKT không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế.

Trân trọng!