Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục mới nhất

1. Khái niệm bảo hiểm y tế và 5 năm liên tục

Khái niệm bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một hình thức bảo hiểm bắt buộc được quy định bởi Luật Bảo hiểm y tế, nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho người dân, không vì mục đích lợi nhuận và được tổ chức, thực hiện bởi Nhà nước. Đây là một chế độ bảo hiểm xã hội với mục tiêu chính là chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng tham gia, giúp họ giảm bớt gánh nặng tài chính trong trường hợp gặp phải các vấn đề về sức khỏe.

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung và thống nhất trên toàn quốc, đảm bảo sự công khai, minh bạch và cân đối giữa nguồn thu và chi phí. Nhà nước đứng ra bảo hộ quỹ này, nhằm đảm bảo tính an toàn và hiệu quả trong việc chi trả các chi phí liên quan đến khám chữa bệnh. Ngoài ra, các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng, cũng như các chi phí liên quan đến dịch vụ y tế đều được quy định một cách chặt chẽ và rõ ràng để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.

Nói một cách dễ hiểu, bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân sẽ được hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, điều trị, phục hồi sức khỏe,... trong trường hợp gặp phải các tình huống không may như tai nạn, ốm đau hay bệnh tật. Việc tham gia bảo hiểm y tế không chỉ giúp bảo vệ bản thân mà còn góp phần vào việc xây dựng một hệ thống y tế cộng đồng vững mạnh và bền vững.

Khái niệm bảo hiểm y tế 05 năm liên tục

BHYT 05 năm liên tục là khái niệm chỉ việc một cá nhân đã tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) trong suốt 5 năm liên tiếp mà không bị gián đoạn quá 03 tháng. Điều này được ghi nhận trên thẻ BHYT, đặc biệt đối với những người thuộc đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Thời gian tham gia BHYT liên tục là quãng thời gian mà cá nhân sử dụng thẻ BHYT, trong đó thời gian sử dụng thẻ lần sau sẽ tiếp nối thời gian của thẻ lần trước. Theo quy định tại Điều 12 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong trường hợp có sự gián đoạn về thời gian tham gia BHYT, khoảng thời gian gián đoạn này không được vượt quá 03 tháng.

Cụ thể, theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH ban hành ngày 03/12/2020, thời điểm ghi nhận đủ 05 năm liên tục tham gia BHYT sẽ được in từ một ngày cụ thể trên thẻ BHYT. Những người đã tham gia đủ 05 năm liên tục tính đến ngày 01/01/2015 sẽ được in từ ngày 01/01/2015. Đối với những người chưa đủ hoặc mới đủ 05 năm liên tục sau ngày 01/01/2015, thời điểm này sẽ được in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6 kể từ khi bắt đầu tham gia BHYT.

Như vậy, BHYT 05 năm liên tục là khi một người đã tham gia BHYT trong suốt 5 năm liên tiếp mà không có khoảng thời gian gián đoạn nào vượt quá 03 tháng. Việc tham gia liên tục này mang lại nhiều quyền lợi trong việc chi trả các chi phí liên quan đến khám chữa bệnh, giúp người tham gia bảo vệ sức khỏe của mình một cách toàn diện và bền vững

2. Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi và bổ sung vào năm 2014, người tham gia BHYT sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng các điều kiện quy định tại mục 2.

Cụ thể hơn, Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã hướng dẫn rõ ràng về việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với những người bệnh đã tham gia BHYT từ 05 năm liên tục trở lên như sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh: Nếu tổng số tiền cùng chi trả của người bệnh vượt quá 06 tháng lương cơ sở, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ không thu thêm số tiền cùng chi trả vượt mức này. Người bệnh sẽ nhận được hóa đơn từ cơ sở y tế xác nhận rằng số tiền cùng chi trả đã đủ 06 tháng lương cơ sở. Căn cứ vào hóa đơn này, người bệnh có thể yêu cầu cơ quan BHXH xác nhận rằng trong năm đó, họ sẽ không phải cùng chi trả thêm chi phí.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh: Nếu tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 06 tháng lương cơ sở, người bệnh cần mang chứng từ chi trả đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán phần tiền vượt mức này. Sau khi xác nhận, cơ quan BHXH sẽ cấp giấy chứng nhận rằng người bệnh không phải cùng chi trả thêm chi phí trong năm đó.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở trong một năm tài chính: Từ ngày 01/01, nếu số tiền cùng chi trả đã vượt quá 06 tháng lương cơ sở, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh từ thời điểm họ đã tham gia đủ 05 năm liên tục cho đến hết ngày 31/12 của năm đó.

3. Thủ tục hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) dành cho những người đã tham gia liên tục trong 5 năm trở lên, người tham gia cần tuân thủ một quy trình nộp hồ sơ đầy đủ và chính xác. Theo hướng dẫn tại Thông báo số 2298/TB-BHXH năm 2018, người tham gia BHYT đủ điều kiện phải chuẩn bị và nộp các giấy tờ cần thiết đến cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) để được giải quyết chế độ. Dưới đây là các bước chi tiết cần thực hiện:

- Thẻ BHYT có ghi dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”: Đây là chứng nhận quan trọng nhất, chứng minh rằng người tham gia BHYT đã đủ 5 năm liên tục không gián đoạn (hoặc gián đoạn nhưng không quá 3 tháng, theo quy định). Trên thẻ BHYT, dòng chữ này sẽ ghi rõ ngày bắt đầu từ thời điểm đủ 5 năm liên tục, là cơ sở để xác định quyền lợi vượt trội mà người tham gia được hưởng, chẳng hạn như miễn cùng chi trả viện phí khi chi phí khám chữa bệnh vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Khi nộp hồ sơ, người tham gia cần mang theo bản sao thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh như chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hoặc hộ chiếu để cơ quan BHXH đối chiếu và xác nhận danh tính.

- Hóa đơn viện phí (bản chính): Đây là tài liệu chứng minh các chi phí khám chữa bệnh mà người tham gia BHYT đã chi trả tại các cơ sở y tế. Hóa đơn viện phí là bằng chứng cụ thể về số tiền đã chi trả và là cơ sở để cơ quan BHXH xác minh, sau đó thực hiện hoàn trả hoặc hỗ trợ chi trả cho phần chi phí vượt quá quy định. Việc nộp bản chính hóa đơn viện phí là bắt buộc, đảm bảo tính xác thực và giúp quá trình xử lý hồ sơ diễn ra thuận lợi. Người tham gia cần lưu ý giữ lại tất cả các hóa đơn liên quan đến chi phí khám chữa bệnh để nộp khi cần thiết.

Trong quá trình nộp hồ sơ, nếu có bất kỳ thắc mắc hoặc cần hỗ trợ, người tham gia có thể liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH địa phương để được hướng dẫn chi tiết hơn. Điều này sẽ giúp đảm bảo quá trình xét duyệt diễn ra nhanh chóng, chính xác và quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo vệ đầy đủ. Việc tuân thủ đúng quy trình và chuẩn bị đầy đủ giấy tờ sẽ giúp người tham gia BHYT nhận được các hỗ trợ tài chính cần thiết, góp phần giảm bớt gánh nặng kinh tế trong quá trình chăm sóc sức khỏe.

Xem thêm: Những thay đổi chính sách bảo hiểm y tế 5 năm liên tục cần biết

Quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.

Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất!