1. Bảo hiểm y tế là gì?

Theo khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế về cơ bản là một phần của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực y tế cộng đồng do Nhà nước đứng ra tổ chức và thực hiện vì mục đích đảm bảo sức khỏe cho nhân dân, trong đó người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, điều trị, phục hồi, chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế gồm 2 loại là bảo hiểm bắt buộc và bảo hiểm tự nguyện. Những đối tượng được quy định trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP gồm 6 nhóm đối tượng: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm do cơ quan BHXH đóng; Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng là những đối tượng thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Các đối tượng không thuộc 6 nhóm đối tượng trên sẽ là tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức tự nguyện.

>> Xem thêm: Có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế hay không ?

2. Tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm được tính như thế nào?

Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian đóng 5 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Thời điểm người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ bảo hiểm y tế. Căn cứ theo Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian tham gia bảo hiểm 5 năm liên tục được quy định như sau:

-  Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/012015 thì in từ ngày 01/01/2015

>> Xem thêm:  Mức hưởng bảo hiểm thất nghiệp năm 2022 là bao nhiêu tiền ?

-  Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

3. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế muốn hưởng chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục phải thỏa mãn đủ các điều kiện sau:

-  Đã tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm liên tục và được ghi nhận trên thẻ bảo hiểm y tế

-  Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Số tiền cùng chi trả chi phí khám có thể hiểu là, ngoài khoản tiền được hỗ trợ theo bảo hiểm y tế ra, số tiền mà người bệnh còn phải trả khi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh. 

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

>> Xem thêm: Mức hưởng bảo hiểm y tế trên thẻ bảo hiểm y tế

Khi người tham gia bảo hiểm y tế đạt đủ các điều kiện như ở trên, theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2018 có quy định:

>> Xem thêm:  Thủ tục hưởng bảo hiểm thất nghiệp theo quy định mới năm 2022 ?

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

...

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

...

Khoản 3 Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như sau:

Điều 27: Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp đặc biệt

....

3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:

a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

c) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.

....

Như vậy, đối với người bệnh khám, chữa bệnh một hoặc nhiều lần tại một cơ sở khám, chữa bệnh mà viện phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì:

-  Người bệnh chỉ phải nộp viện phí bằng với 6 tháng lương cơ sở, phần hơn sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả

-  Ngoài ra người bệnh sẽ được cấp hóa đơn chứng minh để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.

Đối với người bệnh khám chữa bệnh tại một hoặc nhiều cơ sở mà viện phí lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì:

-  Người bênh vẫn phải chi trả toàn bộ viện phí cho cơ sở khám, chữa bệnh

-  Tuy nhiên, người bệnh sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn trả phần viện phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở nếu mang được đủ chứng từ liên quan đến cơ quan bảo hiểm xã hội.

Ví dụ: Anh A tham gia bảo hiểm y tế liên tục đủ 5 năm vào ngày 13/01/2019. Ngày 25/05/2020, anh A mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả viện phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở. 6 tháng lương cơ sở của anh A là 7.800.000 đồng, tổng chi phí khám, chữa bệnh của anh A từ 01/01/2020 đến 25/05/2020 là 20.000.000 đồng. Khi đó anh A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 - 7.800.000 = 12.200.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 25/05/2020 đến ngày 31/12/2020.

>> Xem thêm:  Thủ tục báo tăng lao động tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

5. Thủ tục, hồ sơ hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Căn cứ theo Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, BHXH Việt Nam hướng dẫn người có đủ điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục phải thực hiện: 

Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Ngoài ra Thông báo số 2298/TB-BHXH còn quy định rõ ràng hồ sơ người bệnh cần chuẩn bị để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia liên tục 5 năm bao gồm:

-  Thẻ bảo hiểm y tế; 

-  Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); 

-  Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

>> Xem thêm:  Mức hưởng bảo hiểm thất nghiệp mới nhất là bao nhiêu ?

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người lao động thực hiện nộp hồ sơ và làm thủ tục tại cơ quan BHXH tại địa phương nơi người dân đăng ký tham gia bảo hiểm y tế để được hỗ trợ giải quyết. 

Để đảm bảo quyền và lợi ích cho người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục các cán bộ, công nhân viên tại nơi làm giấy tờ hưởng BHXH và người bệnh cần kiểm tra kỹ thời điểm tham gia BHXH liên tục ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Từ đó xác định mức hưởng bảo hiểm y tế và có tính toán cho phù hợp.

>> Xem thêm: Chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí thanh toán trái tuyến của bảo hiểm y tế

6. Thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi có sai sót

Dù được in trực tiếp thời điểm đủ 05 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế nhưng trong quá trình cấp lại, đổi thẻ bảo hiểm y tế, nhiều người lại bị ghi nhận sai thông tin về thời điểm này.

Tại Công văn số 238/BHXH-CNTT năm 2018, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh như sau:

Thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT.

Theo đó, nếu bị sai thông tin về thời điểm đủ 05 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế, người dân chỉ cần đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để yêu cầu cấp đổi.

Thời gian giải quyết: Trong ngày làm việc.

Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.6162 để được giải đáp.

>> Xem thêm:  Tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm được hỗ trợ bao nhiêu phần trăm chi phí khám, chữa bệnh? Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế

Rất mong nhận được sự hợp tác của quý khách!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm - Công ty luật Minh Khuê