Trường hợp tạm thời không thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

1. Điều kiện được thanh toán trực tiếp chi phí bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và hướng dẫn tại khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, người bệnh có tham gia BHYT sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

- Trường hợp khám, chữa bệnh tại cở sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.

- Trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT nhưng thực hiện không đúng quy định về thủ tục khám, chữa bệnh BHYT.

+ Người bệnh đến khám không xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân, trẻ em dưới 06 tuổi không xuất trình được thẻ BHYT.

+ Trường hợp cấp cứu mà không xuất trình được thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân trước khi ra viện.

+ Chuyển tuyến điều trị không có hồ sơ chuyển viện.

+ Khám lại theo yêu cầu điều trị nhưng không xuất trình được giấy hẹn khám lại.

- Trường hợp người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở.

 - Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT của người bệnh.

- Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại.

Nếu đáp ứng được một trong những trường hợp nêu trên, người bệnh sẽ được cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) hoàn lại một phần tiền viện phí đã chi trả cho cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh. Số tiền được thanh toán lại sẽ phụ thuộc vào mức viện phí và quyền lợi Bảo hiểm Y tế (BHYT) của người bệnh tại thời điểm đó, và sẽ được xác định dựa trên quy định của BHXH.

Như vậy, nếu người bệnh thuộc 1 trong các trường hợp nêu trên thì đề nghị chuẩn bị hồ sơ gồm các giấy tờ sau đây mang đến cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú để được hướng dẫn thủ tục:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu): Thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

2. Trường hợp nào tạm thời không thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT?

Trong thời gian chờ ý kiến của Bộ Y tế, cơ quan BHXH không có cơ sở thanh toán trực tiếp đối với các trường hợp người bệnh phải tự mua thuốc, vật tư y tế do bệnh viện không cung ứng vì hết thầu.

Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh vừa có Công văn 2465/BHXH-GĐ2 về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Theo đó, các trường hợp tạm thời không thanh toán trực tiếp chi phí Khám chữa bệnh BHYT được quy định như sau:

Cụ thể, thực hiện Công văn 3339/BHXH-CSYT ngày 12/9/2019 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), BHXH TP.Hồ Chí Minh đề nghị các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện như sau:

- Trong thời gian chờ ý kiến của Bộ Y tế, cơ quan BHXH không có cơ sở thanh toán trực tiếp đối với các trường hợp người bệnh phải tự mua thuốc, vật tư y tế do bệnh viện không cung ứng vì hết thầu.

- Cơ sở khám chữa bệnh báo cáo Sở Y tế để có phương án cung ứng kịp thời, đầy đủ thuốc, vật tư y tế cho người bệnh, không để người bệnh tự mua khi cơ sở khám chữa bệnh đã sử dụng hết số lượng thuốc, vật tư y tế trong quá trình điều trị, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm thanh toán lại cho người bệnh trước khi người bệnh ra viện.

BHXH Thành phố Hồ Chí Minh sẽ không nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp những chi phí nêu trên.

3. Quy trình thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Căn cứ theo quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 21 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

- Trong 15 ngày đầu của mỗi tháng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được bảo hiểm y tế phải gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế.

- Trong 15 ngày đầu của mỗi quý, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được bảo hiểm y tế phải gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế.

- Trong 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số tiền quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trong vòng 10 ngày kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Việc thẩm định quyết toán hàng năm cho quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được hoàn thành trước ngày 1 tháng 10 của năm tiếp theo.

- Trong 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này, theo quy định.

4. Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí Bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại Điều 29 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, quy định rõ các bước mà người đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí Bảo hiểm y tế phải thực hiện như sau:

Bước 1: Nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí BHYT

Theo quy định tại Điều 28 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người đề nghị thanh toán trực tiếp cần chuẩn bị các giấy tờ sau để thực hiện thủ tục:

- Thẻ Bảo hiểm Y tế (BHYT)

- Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có giá trị pháp luật khác

- Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán
Hóa đơn và các chứng từ có liên quan

Người bệnh, người thân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh sẽ trực tiếp nộp hồ sơ tại cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.

Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền sẽ tiếp nhận hồ sơ và giải quyết

Cơ quan BHXH sẽ tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trong trường hợp hồ sơ không đầy đủ, người bệnh sẽ được hướng dẫn cụ thể để bổ sung.

Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trong trường hợp không thanh toán, cơ quan BHXH sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Xem thêm: Phân tích các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Trường hợp tạm thời không thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT mà Công ty Luật Minh Khuê muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.

Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!