Mẫu số 37

TỔNG CỤC ĐỊA CHẤT VÀ KHOÁNG SẢN/ SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG TỈNH…

-----------

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------------------

Số:        /

 

........, ngày      tháng    năm......

PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ HOẠT ĐỘNG KHOÁNG SẢN

 

Tổng cục Địa chất và Khoáng sản (sở TN&MT tỉnh...) nhận của ông (bà), tổ chức:........................

Địa chỉ:....................................................................................................................

Điện thoại:.......................................................Fax:................................................ 

Tên/loại hồ sơ:...................................... Loại khoáng sản:......................................

Địa danh khu vực (mỏ) khoáng sản:........................................................................

Hồ sơ gồm có:

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

(Hoặc chi tiết văn bản, tài liệu trong phụ lục kèm theo)

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ

(Ký, họ tên)

CHUYÊN VIÊN TIẾP NHẬN HỒ SƠ

(Ký, họ tên)

TL. TỔNG CỤC TRƯỞNG

(GIÁM ĐỐC SỞ)

CHÁNH VĂN PHÒNG TN&TKQ

(Ký, họ tên)