1. Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh là gì?

Căn cứ theo Thông tư 30/2020/TT-BYTNghị định 146/2018/NĐ-CP về hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 01/03/2021 trẻ sơ sinh sẽ được cấp bảo hiểm y tế miễn phí ngay khi vừa sinh ra đây là loại thẻ thuộc nhóm phúc lợi do ngân sách Nhà nước đóng.

Theo đó, mức đóng bảo hiểm y tế cho nhóm đối tượng là trẻ sơ sinh sẽ do ngân sách Nhà nước đóng.

Bên cạnh đó, trẻ nhỏ dưới 6 tuổi sẽ được tổ chức BHYT cấp thẻ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế miễn phí và được hưởng mức thanh toán 100% chi phí khi khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì BHYT có giá trị sử dụng đến 30/09 của năm đó. 

Như vậy, bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh được Nhà nước hỗ trợ và là hình thức bảo hiểm được áp dụng với đối tượng là trẻ sơ sinh để chăm sóc sức khỏe cho trẻ nhỏ không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước thực hiện đóng và chi trả 100% chi phí điều trị, khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

2. Mức hưởng bảo hiểm của trẻ sơ sinh.

Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh nằm trong quy định áp dụng BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi. Căn cứ theo quy định tại Điểm e, Khoản 3, Điều 12, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì việc chi trả BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi do ngân sách nhà nước đóng.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em sơ sinh được quy định tại Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Theo đó mức hưởng BHYT của trẻ sơ sinh được tính như sau:

2.1 Khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Theo Điểm a, Khoản 1, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh theo các trường hợp:

- Đăng ký khắm bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Chuyển tuyến điều trị;

- Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Các trường hợp trên sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh áp dụng cho các đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 cụ thể là các đối tượng sau:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

- Người có công với cách mạng;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;


- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em sơ sinh khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến là 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng.

2.2 Khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh đối với trường hợp KCB không đúng tuyến được quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014. Theo đó nếu bố mẹ cho trẻ tự đi KCB không đúng tuyến được hưởng mức hưởng như khi đi KCB đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

- Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú tính tuyến tỉnh đến ngày 31/12/2020 và 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

- Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.

Khi trẻ em dưới 6 tuổi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh và trung ương sẽ chỉ được quỹ BHYT chi trả chi phí khi bệnh nhân điều trị nội trú. Bệnh nhân điều trị ngoại trú tuyến tỉnh và trung ương phải tự chi trả toàn bộ chi phí y tế và quỹ BHYT không hỗ trợ trường hợp này.

Trong trường hợp trẻ sơ sinh đi KCB không đúng tuyến nhưng có bố mẹ thuộc 2 trường hợp gồm:

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; 

- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Hai trường hợp trên, trẻ sơ sinh được hưởng 100% chi phí KCB theo quy định. Để được hưởng BHYT tối đa ba mẹ nên đưa con đi KCB đúng tuyến. Trong trường hợp do yêu cầu của bệnh ba mẹ nên xin giấy giới thiệu của các bệnh viện tuyến dưới khi KCB vượt tuyến cho con.

3. Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh.

3.1. Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi

Theo quy định tại Điều 7 Thông tư liên tịch 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT thì hồ sơ thực hiện liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi gồm các giấy tờ sau đây:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp;

Nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực.

Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật.

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định.

3.2 Nơi nộp hồ sơ  cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi.

Căn cứ tại Điều 8 Thông tư liên tịch 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT quy định nơi nộp hồ sơ đăng ký như sau

- Cá nhân có yêu cầu cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi nộp 01 bộ hồ sơ tại UBND cấp xã.

- Cá nhân có yêu cầu cấp thẻ BHYT cho trẻ không có điều kiện trực tiếp đến UBND cấp xã để nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền thực hiện theo quy định của pháp luật hiện hành.

 

3.3. Trình tự cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi

Đầu tiên sẽ tiến hành nộp hồ sơ:

Cá nhân có yêu cầu đăng ký khai sinh, cấp thẻ BHYT 01 nộp hồ sơ bao gồm các giấy tờ quy định nêu trên tại bộ phận một cửa của UBND cấp xã nếu không đi nộp trực tiếp được có thể uỷ quyền cho người khác làm thay và việc uỷ quyền phải được lập thành văn bản. Trường hợp uỷ quyên cho ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh chị em ruột của người uỷ quyền thì không phải chứng thực văn bản uỷ quyền. Trường hợp ông hoặc bà hoặc người thân khác không phải có văn bản uỷ quyền của cha mẹ nhưng phải thống nhất với cha, mẹ trẻ dưới 6 tuổi về các nội dung khai sinh

Sau đó cơ quan có thẩm quyền sẽ tiếp nhận hồ sơ đó là Công chức tư pháp - hộ tịch của UBND cấp xã khi tiếp nhận hồ sơ và họ có trách nhiệm:

- Kiểm tra hồ sơ;

- Trên cơ sở danh sách cơ sở khám chữa bệnh ban đầu do cơ quan BHXH cung cấp được niêm yết tại UBND cấp xã, hướng dẫn người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Việc hướng dẫn phải chính xác, đầy đủ và rõ ràng.

+ Trường hợp người dân chưa có Tờ khai đăng ký khai sinh, Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu, Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế thì công chức tư pháp - hộ tịch cấp cho người dân các mẫu giấy tờ đó theo quy định.

+ Trường hợp hồ sơ của người dân đầy đủ, đúng quy định thì công chức tư pháp - hộ tịch có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ và tạm thu lệ phí để đăng ký thường trú cho trẻ em (nếu có); viết giấy nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho người dân. Trong giấy hẹn trả kết quả phải ghi rõ yêu cầu của người dân, giấy tờ nộp trong hồ sơ và thời gian trả kết quả thực hiện liên thông các thủ tục hành chính.

+ Trường hợp yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính không thuộc thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết của cơ quan mình thì công chức tư pháp - hộ tịch có trách nhiệm giải thích, hướng dẫn cụ thể để người dân đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

Sau đó, cơ quan có thẩm quyền sẽ thực hiện lập và chuyển hồ sơ cấp thẻ BHYT tại UBND cấp xã

- Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, công chức tư pháp - hộ tịch của UBND cấp xã thực hiện đăng ký khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.

- Sau khi đăng ký khai sinh xong, công chức tư pháp - hộ tịch của UBND cấp xã có trách nhiệm:

Lập hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi gồm:

+ Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế;

+ Danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của UBND cấp xã.

- UBND cấp xã có trách nhiệm chuyển hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho BHXH cấp huyện.

Tùy thuộc điều kiện thực tế, UBND cấp xã có thể chuyển trước thông tin của người tham gia bảo hiểm y tế đến cơ quan BHXH cấp huyện thông qua mạng điện tử.

Bước tiếp theo là sẽ thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tại BHXH cấp huyện

- BHXH cấp huyện có trách nhiệm cung cấp danh sách cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để niêm yết công khai tại UBND cấp xã.

- Ngay sau khi nhận được hồ sơ do UBND cấp xã chuyển đến, BHXH cấp huyện có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ đã nhận được.

Trường hợp hồ sơ đầy đủ, đúng quy định thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, BHXH cấp huyện thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em và chuyển cho UBND cấp xã tại Bộ phận một cửa của BHXH cấp huyện.

Tùy điều kiện và tình hình thực tế, các địa phương có thể lựa chọn việc chuyển trả thẻ bảo hiểm y tế cho UBND cấp xã bằng các hình thức khác phù hợp.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định thì ngay sau khi nhận được hồ sơ, cơ quan BHXH cấp huyện thông báo cho UBND cấp xã biết để hoàn thiện hồ sơ và gửi lại cho cơ quan BHXH cấp huyện để cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Trường hợp nhận hồ sơ sau 15 giờ thì thực hiện việc thông báo trong ngày làm việc tiếp theo.Như vậy, người có yêu cầu sẽ đến nhận kết quả hoặc có thể nhận qua bưu điện nhưng phải đăng ký với UBND cấp xã và phải chi trả phí dịch vụ.

Trên đây là bài viết của Luật Minh Khuê liên quan đến Bảo hiểm y tế cho trẻ em và mức hưởng BHYT. Nếu có vướng mắc liên quan đến bài viết hãy gọi: 1900.6162 để được hỗ trợ qua tổng đài.