1. Khái niệm bảo hiểm y tế

Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.

Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Hiện bảo hiểm y tế có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Nhóm do cơ quan BHXH đóng. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng. Theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia của bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 6 nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.

Người đóng bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở y tế. Các trường hợp tự tử, say rượu, vì phạm pháp luật... không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

>> Xem thêm:  Thủ tục báo tăng lao động tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

3. Mức đóng bảo hiểm y tế

Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.

Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể:

– Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.

– Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

– Đối với nhóm do Ngân sách nhà nước đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở.

4. Mua bảo hiểm y tế ở đâu ?

Mỗi đối tượng tham gia BHYT có một cách mua và địa điểm mua khác nhau. Cụ thể:

>> Xem thêm:  Tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm được hỗ trợ bao nhiêu phần trăm chi phí khám, chữa bệnh? Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế

– Với học sinh, sinh viên Học sinh, sinh viên sẽ tham gia BHYT ngay tại trường mà mình đang theo học. Khi tham gia BHYT, sinh viên, học sinh cần có thẻ học sinh/sinh viên, chứng minh nhân dân hoặc các giấy tờ tùy thân khác có ảnh để hoàn thiện các thủ tục tham gia BHYT.

– Với hộ gia đình Hộ gia đình có thể đăng ký tham gia BHYT tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc Đại lý thu trên địa bàn. Khi đăng ký tham gia, đại diện hộ gia đình cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

+ Tờ khai tham gia BHYT theo mẫu (mẫu tờ khai sẽ có tại các cơ sở đăng ký BHYT).

+ Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT theo mẫu.

+ Bản sao có công chứng sổ hộ khẩu.

+ Bản chính hoặc bản sao thẻ BHYT của những người đã có thẻ BHYT (Nếu có).

- Với các cá nhân khác, những đối tượng việc

Những đối tượng việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức và người được Nhà nước hỗ trợ sẽ đóng BHYT tại chính đơn vị nơi đang làm việc hoặc tại cơ quan BHXH trên địa bàn.

5. Quyền lợi bảo hiểm y tế

>> Xem thêm:  Đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến trong Bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất

Đa số những người tham gia bảo hiểm y tế là những đối tượng tham gia theo hình thức bắt buộc. Vì thế, nhiều người chưa tìm hiểu rõ về các chính sách và quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm.

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia được hưởng những chế độ và quyền lợi sau:

Được tùy chọn một cơ sở y tế khám chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.

Được giảm chi phí khám chữa bệnh: Tùy vào từng đối tượng và tình hình bệnh tật, tai nạn…mà người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn phí hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công cộng.

Mức giảm chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng như sau:

Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến

Người bệnh sẽ được hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh theo các mức 80%, 95%, 100% tùy vào từng đối tượng khác nhau nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.

Người được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh là:

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND.

+ Người có công cách mạng, bà mẹ Việt Nam Anh Hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%. + Trẻ em dưới 6 tuổi.

>> Xem thêm:  Mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp mới nhất năm 2022

+ Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cấp xã.

Người được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là:

+ Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

+ Người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

Người được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc các đối tượng khác.

Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến

Người tham gia BHYT sẽ được miễn giảm:

40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

>> Xem thêm:  Mức hưởng bảo hiểm y tế được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế ?

60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020;

100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.

Đối với các trường hợp người tham gia BHYT sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến kể cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.

6. Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT là bao lâu?

Hiện nay, thẻ BHYT được cấp cho người dân không còn ghi thời hạn sử dụng mà chỉ thể hiện thời điểm bắt đầu có giá trị sử dụng của thẻ. Tuy nhiên, căn cứ vào quy định tại Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và khoản 73 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH, thời hạn của thẻ BHYT được xác định như sau:

- Đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Thẻ BHYT có giá trị kể từ ngày đóng BHYT đến hết tháng mà đơn vị sử dụng lao động báo giảm lao động.

- Người hưởng trợ cấp thất nghiệp: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền đến khi không còn là đối tượng được hưởng trợ cấp thất nghiệp.

- Trẻ em dưới 06 tuổi:

+ Trường hợp sinh trước ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi;

>> Xem thêm:  Bảo hiểm y tế là gì ? Khái niệm bảo hiểm y tế ?

+ Trường hợp sinh sau ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của UBND cấp huyện đến khi không còn thuộc đó.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đến ngày không còn thuộc đối tượng đó.

- Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đến ngày không còn trong danh sách theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền.

- Người hiến bộ phận cơ thể: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Học sinh, sinh viên:

Học sinh của cơ sở giáo dục phổ thông: Thẻ BHYT được cấp hằng năm:

+ Học sinh lớp 1: Giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01/10 năm đầu tiên của cấp tiểu học;

+ Học sinh lớp 12: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó.

Học sinh, sinh viên của cơ sở giáo dục đại học, cơ sở giáo dục nghề nghiệp:

>> Xem thêm:  Thủ tục để thay đổi số chứng minh nhân dân trong sổ bảo hiểm xã hội, thẻ Bảo hiểm y tế ?

+ Học sinh, sinh viên năm thứ nhất của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻ của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng;

+ Học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.

- Đối với các đối tượng khác:

+ Thẻ có giá trị sử dụng từ ngày đóng tiền BHYT.

+ Trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày nộp tiền đóng BHYT.

7. Thủ tục cấp lại, đổi thẻ BHYT

Căn cứ Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH, việc đổi thẻ BHYT được thực hiện như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ.

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

>> Xem thêm:  Căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho cán bộ không chuyên trách cấp xã ?

- Người hiến bộ phận cơ thể: Có thêm Giấy ra viện;

- Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: Bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có).

Bước 2: Nộp hồ sơ và đóng tiền.

* Địa điểm nộp hồ sơ: Tùy vào đối tượng mà mình tham gia, người dân nộp hồ sơ tại các địa điểm: UBND cấp xã, cơ quan BHXH tỉnh/huyện, đơn vị sử dụng lao động, nhà trường.

Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường phải hoàn thiện hồ sơ và gửi cho cơ quan BHXH.

* Lệ phí: Không mất phí (căn cứ điểm d Khoản 2 Điều 23 Luật Phí và lệ phí 2015).

Bước 3: Nhận thẻ BHYT.

Người dân nhận thẻ BHYT tại nơi mình đã nộp hồ sơ.

Thời hạn giải quyết khi cấp lại, đổi thẻ BHYT:

+ Không thay đổi thông tin: Trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.

>> Xem thêm:  Mẫu giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng , nhận thay bảo hiểm xã hội , bảo hiểm thất nghiệp , bảo hiểm y tế

+ Thay đổi thông tin: Không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

+ Người tham gia đang điều trị tại các cơ sở KCB: Trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.

(Thời hạn này được tính từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định)

Ngoài ra, nếu còn vấn đề vướng mắc hoặc băn khoăn về những nội dung trên hoặc các nội dung khác liên quan tới giải quyết tranh chấp lao động cá nhân tại Toà án, Quý khách hàng có thể liên hệ tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến 1900.6162 để được giải đáp thêm.

Trân trọng./

Bộ phận tư vấn pháp luật BHXH - Công ty luật Minh Khuê