Trả lời:

Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Bộ phận tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Câu hỏi của bạn được chúng tôi nghiên cứu và trả lời cụ thể như sau:

Căn cứ pháp lý:

- Luật kinh doanh bảo hiểm;

- Nghị định 73/2016/NĐ-CP;

- Thông tư 50/2017/TT-BTC;

1. Bảo hiểm sức khỏe là gì?

Bảo hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Bảo hiểm sức khoẻ bao gồm:

- Bảo hiểm tai nạn con người;

- Bảo hiểm y tế;

- Bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ.

2. Dự phòng nghiệp vụ đối với bảo hiểm sức khỏe

- Dự phòng nghiệp vụ là khoản tiền mà doanh nghiệp bảo hiểm phải trích lập nhằm mục đích thanh toán cho những trách nhiệm bảo hiểm đã được xác định trước và phát sinh từ các hợp đồng bảo hiểm đã giao kết. Dự phòng nghiệp vụ phải được trích lập riêng cho từng nghiệp vụ bảo hiểm và phải tương ứng với phần trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm.

Điều 55 Nghị định 73/2016/NĐ-CP quy định:

Điều 55. Dự phòng nghiệp vụ đối với bảo hiểm sức khỏe

1. Doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ, doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, doanh nghiệp bảo hiểm sức khỏe, chi nhánh nước ngoài phải trích lập dự phòng nghiệp vụ cho từng hợp đồng bảo hiểm sức khỏe tương ứng với trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh nước ngoài.

2. Dự phòng nghiệp vụ bao gồm:

a) Dự phòng toán học: Được sử dụng để trả tiền bảo hiểm cho những trách nhiệm đã cam kết khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

b) Dự phòng phí chưa được hưởng: Được sử dụng để trả tiền bảo hiểm sẽ phát sinh trong thời gian còn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm trong năm tiếp theo;

c) Dự phòng bồi thường: Được sử dụng để trả tiền cho các sự kiện bảo hiểm đã xảy ra chưa khiếu nại hoặc đã khiếu nại nhưng đến cuối năm tài chính chưa được giải quyết;

d) Dự phòng bảo đảm cân đối: Được sử dụng để trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm do có biến động lớn về tỷ lệ rủi ro, lãi suất kỹ thuật.

3. Các loại dự phòng nghiệp vụ bảo hiểm đối với bảo hiểm sức khỏe

Điều 19 Thông tư 50/2-17/TT-BTC quy định các loại dự phòng nghiệp vụ bảo hiểm đối với bảo hiểm sức khỏe bao gồm:

3.1. Dự phòng toán học

Dự phòng toán học được áp dụng đối với các hợp đồng bảo hiểm có thời hạn trên 01 năm để đảm bảo được các trách nhiệm đã cam kết khi xảy ra sự kiện bảo hiểm trong tương lai. Dự phòng toán học được trích lập theo hướng dẫn sau:

a) Đối với các hợp đồng bảo hiểm sức khỏe (trừ các hợp đồng bảo hiểm quy định tại tiết b điểm này): Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh nước ngoài được chủ động lựa chọn phương pháp trích lập như: phương pháp phí bảo hiểm gộp, phương pháp phí bảo hiểm thuần, phương pháp theo hệ số thời hạn hợp đồng trên cơ sở phí bảo hiểm gộp hoặc các phương pháp khác theo thông lệ quốc tế.

Trong mọi trường hợp, doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh nước ngoài phải đảm bảo kết quả trích lập dự phòng không thấp hơn kết quả trích lập theo phương pháp hệ số thời hạn 1/8 quy định tại gạch đầu dòng thứ nhất, tiết b điểm 3.1 khoản 3 Điều 17 Thông tư 50/2017/TT-BTC trên cơ sở phí bảo hiểm gộp.

b) Đối với các hợp đồng bảo hiểm sức khỏe do doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài triển khai, chỉ bảo hiểm cho trường hợp chết, thương tật toàn bộ vĩnh viễn: doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài lựa chọn trích lập dự phòng toán học theo một trong các phương pháp sau:

- Phương pháp phí bảo hiểm thuần và cơ sở quy định tại gạch đầu dòng thứ hai, tiết a điểm 3.1 khoản 3 Điều 18 Thông tư 50/2017/TT-BTC.

- Phương pháp trích lập dự phòng phí theo từng ngày quy định tại điểm 3.1 khoản 3 Điều 17 Thông tư 50/2017/TT-BTC trên cơ sở phí bảo hiểm gộp.

3.2. Dự phòng phí chưa được hưởng

Dự phòng phí chưa được hưởng: được tính theo các phương pháp quy định tại điểm 3.1 khoản 3 Điều 17 Thông tư 50/2017/TT-BTC, áp dụng đối với các hợp đồng bảo hiểm có thời hạn từ 01 năm trở xuống.

Quy định tại điểm 3.1 khoản 3 Điều 17 Thông tư 50/2017/TT-BTC:

Dự phòng phí chưa được hưởng:

a) Phương pháp trích lập theo tỷ lệ phần trăm của tổng phí bảo hiểm:

Các hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm có thời hạn từ 1 năm trở xuống được tính như sau:

- Đối với nghiệp vụ bảo hiểm hàng hóa vận chuyển bằng đường bộ, đường biển, đường thủy nội địa, đường sắt và đường hàng không: bằng 25% tổng phí bảo hiểm thuộc năm tài chính của nghiệp vụ bảo hiểm này.

- Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm khác: bằng 50% tổng phí bảo hiểm thuộc năm tài chính của nghiệp vụ bảo hiểm này.

b) Phương pháp trích lập theo hệ số của thời hạn hợp đồng bảo hiểm:

- Phương pháp 1/8: Phương pháp này giả định phí bảo hiểm thuộc các hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm phát hành trong một quý của doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài, doanh nghiệp tái bảo hiểm phân bổ đều giữa các tháng trong quý, hay nói cách khác, toàn bộ hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm của một quý cụ thể được giả định là có hiệu lực vào giữa quý đó. Dự phòng phí chưa được hưởng được tính theo công thức sau:

Dự phòng phí chưa được hưởng

=

Phí bảo hiểm

x

Tỷ lệ phí bảo hiểm chưa được hưởng

Ví dụ: Cách tính dự phòng phí chưa được hưởng tại thời điểm 31/12/2016 như sau:

Đối với các hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm có thời hạn 1 năm và còn hiệu lực vào ngày 31/12/2016:

Thời điểm hợp đồng bảo hiểm hết hiệu lực

Tỷ lệ phí bảo hiểm chưa được hưởng

Năm

Quý

2017

I

II

III

IV

1/8

3/8

5/8

7/8

Đối với hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm có thời hạn trên 1 năm: Tỷ lệ phí bảo hiểm chưa được hưởng theo công thức trên sẽ có mẫu số bằng thời hạn của hợp đồng bảo hiểm (tính bằng số năm) nhân với 8. Dự phòng phí chưa được hưởng tại thời điểm 31/12/2016 của hợp đồng bảo hiểm có thời hạn 2 năm và còn hiệu lực vào ngày 31/12/2016 được tính như sau:

Thời điểm hợp đồng bảo hiểm hết hiệu lực

Tỷ lệ phí bảo hiểm chưa được hưởng

Năm

Quý

2017

I

II

III

IV

1/16

3/16

5/16

7/16

2018

I

II

III

IV

9/16

11/16

13/16

15/16

- Phương pháp 1/24: Phương pháp này giả định phí bảo hiểm thuộc các hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm phát hành trong một tháng của doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài, doanh nghiệp tái bảo hiểm phân bổ đều trong tháng, hay nói cách khác, toàn bộ hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm của một tháng cụ thể được giả định là có hiệu lực vào giữa tháng đó. Dự phòng phí chưa được hưởng được tính theo công thức sau:

Dự phòng phí chưa được hưởng

=

Phí bảo hiểm

x

Tỷ lệ phí bảo hiểm chưa được hưởng

Ví dụ: Cách tính dự phòng phí chưa được hưởng tại thời điểm 31/12/2016 như sau:

Đối với hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm có thời hạn 1 năm và còn hiệu lực vào ngày 31/12/2016:

Thời điểm hợp đồng bảo hiểm hết hiệu lực

Tỷ lệ phí bảo hiểm chưa được hưởng

Năm

Tháng

2017

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1/24

3/24

5/24

7/24

9/24

11/24

13/24

15/24

17/24

19/24

21/24

23/24

Đối với hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm có thời hạn trên 1 năm: Tỷ lệ phí bảo hiểm chưa được hưởng theo công thức trên sẽ có mẫu số bằng thời hạn của hợp đồng bảo hiểm (tính bằng số năm) nhân với 24. Dự phòng phí chưa được hưởng tại thời điểm 31/12/2016 của hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm có thời hạn 2 năm và còn hiệu lực vào ngày 31/12/2016 được tính như sau:

Thời điểm hợp đồng bảo hiểm hết hiệu lực

Tỷ lệ phí bảo hiểm chưa được hưởng

Năm

Tháng

2017

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1/48

3/48

5/48

7/48

9/48

11/48

13/48

15/48

17/48

19/48

21/48

23/48

2018

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

25/48

27/48

29/48

31/48

33/48

35/48

37/48

39/48

41/48

43/48

45/48

47/48

- Phương pháp trích lập dự phòng phí theo từng ngày: Phương pháp này có thể được áp dụng để tính dự phòng phí chưa được hưởng đối với hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm thuộc mọi thời hạn theo công thức tổng quát sau:

Dự phòng phí chưa được hưởng

=

Phí bảo hiểm x Số ngày bảo hiểm còn lại của hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm

Tổng số ngày bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm

3.3. Dự phòng bồi thường

- Dự phòng bồi thường cho các tổn thất đã phát sinh thuộc trách nhiệm bảo hiểm nhưng đến cuối năm tài chính chưa được giải quyết: được trích theo phương pháp từng hồ sơ với mức trích lập được tính trên cơ sở thống kê số tiền bảo hiểm có thể phải trả cho từng hồ sơ đã thông báo hoặc đã yêu cầu đòi bồi thường nhưng đến cuối năm tài chính chưa được giải quyết.

- Dự phòng bồi thường cho các tổn thất đã phát sinh thuộc trách nhiệm bảo hiểm nhưng chưa thông báo: được tính theo các phương pháp quy định tại tiết a điểm 3.2 khoản 3 Điều 17 Thông tư 50/2016/TT-BTC. Cụ thể:

Dự phòng BT cho tổn thất đã phát sinh chưa  thông báo hoặc chưa yêu cầu đòi BT cho  năm TC hiện tại

=

Tổng số tiền BT cho tổn thất đã phát sinh chưa thông báo hoặc chưa yêu cầu đòi BT của 3 năm TC trước liên tiếp

x

Số tiền BT  phát sinh của năm TC hiện tại

x

Doanh thu thuần hoạt động kinh doanh bảo hiểm của năm TC hiện tại

x

Thời gian chậm yêu cầu đòi BT bình quân của năm TC hiện tại

Tổng số tiền BT phát sinh của 3 năm TC trước liên tiếp

Doanh thu thuần hoạt động kinh doanh bảo hiểm của năm TC trước

Thời gian chậm yêu cầu đòi BT bình quân của năm TC trước

3.4. Dự phòng đảm bảo cân đối

- Đối với doanh nghiệp bảo hiểm sức khỏe: Mức trích lập hàng năm là 1% từ lợi nhuận trước thuế của doanh nghiệp bảo hiểm sức khỏe, được trích lập hàng năm cho đến khi khoản dự phòng này bằng 5% phí bảo hiểm thu được trong năm tài chính của doanh nghiệp.

- Đối với doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài, doanh nghiệp tái bảo hiểm kinh doanh bảo hiểm sức khỏe: Mức trích lập hàng năm theo quy định tại gạch đầu dòng thứ hai, tiết a điểm 3.3 khoản 3 Điều 17 Thông tư này. Dự phòng này được sử dụng để trả tiền bồi thường khi có biến động lớn về tỷ lệ rủi ro dẫn đến tổng phí bảo hiểm giữ lại trong năm tài chính sau khi đã trích lập dự phòng toán học, dự phòng phí chưa được hưởng và dự phòng bồi thường cho khiếu nại chưa giải quyết không đủ để chi trả số tiền bồi thường thuộc trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài, doanh nghiệp tái bảo hiểm. Số tiền tối đa được sử dụng được tính theo công thức sau:

Số tiền được sử dụng trong năm TC hiện tại

=

Số tiền bồi thường thuộc trách nhiệm giữ lại trong năm TC hiện tại

-

Tổng phí bảo hiểm giữ lại của năm TC hiện tại

-

Dự phòng phí chưa được hưởng tương ứng với trách nhiệm giữ lại phải trích lập trong năm TC hiện tại

-

Dự phòng bồi thường tương ứng với trách nhiệm giữ lại cho khiếu nại chưa giải quyết phải lập vào năm TC hiện tại

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.