Luật sư tư vấn: Cảm ơn câu hỏi của anh chị, thay mặt Luật Minh Khuê tôi xin tư vấn như sau:

1. Bảo hiểm xã hội là gì?

Theo khoản 1 Điều 3 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, khái niệm bảo hiểm xã hội được quy định như sau:

Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.

- Có 03 loại bảo hiểm xã hội chính: Bảo hiểm xã hội bắt buộc, bổ sung và hưu trí bổ sung.

+ Bảo hiểm xã hội bắt buộc bao gồm: Ốm đau; Thai sản; Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; Hưu trí; Tử tuất.

+ Bảo hiểm xã hội tự nguyện bào gồm: Hưu trí; Tử tuất.

+ Bảo hiểm hưu trí bổ sung là chính sách bảo hiểm xã hội mang tính chất tự nguyện nhằm mục tiêu bổ sung cho chế độ hưu trí trong bảo hiểm xã hội bắt buộc, có cơ chế tạo lập quỹ từ sự đóng góp của người lao động và người sử dụng lao động dưới hình thức tài khoản tiết kiệm cá nhân, được bảo toàn và tích lũy thông qua hoạt động đầu tư theo quy định của pháp luật.

2. NLĐ được hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

- NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điểu trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghể nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyển theo quy định của Bộ Y tế;

>> Xem thêm:  Quy định về thời hạn trong hợp đồng lao động của cơ quan quản lý nhà nước ?

- NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền; và

- Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong hai trường hợp nêu trên.

* Tuy nhiên, bạn cần lưu ý, NLĐ sẽ không được giải quyết chẽ độ ốm đau trong những trường hợp sau:

- NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo quy định hiện hành;

- NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

- NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

Quy định như trên là nhằm để hạn chế các hành vi tiêu cực nhằm trục lợi ích từ các quỹ bảo hiểm hay một người được hưởng nhiều chế độ bảo hiểm trong cùng một thời điểm. Bởi lẽ, một trong những nguyên tắc cơ bản nhất của Quỹ BHXH đó chính là nguyên tắc chia sẻ giữa những người cùng tham gia bảo hiểm. Việc Quỹ BHXH phải chi trả các khoản tiền cho những đối tượng nêu trên sẽ tạo nên sự bất bình đẳng và mất công bằng cho những người khác cùng tham gia vào quỹ bảo hiểm.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Tùy thuộc vào thời gian bạn đã tham gia BHXH, công việc bạn đang làm, loại bệnh bạn mắc phải mà thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm sẽ có sự khác nhau như sau:

Trong trường hợp bạn làm việc trong điểu kiện bình thường, thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm của bạn sẽ là:

>> Xem thêm:  Mẫu đơn xin xóa án tích mới nhất và Tư vấn lập hồ sơ đăng ký xóa án tích

+ 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;

+ 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; và

+ 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Trong trường hợp bạn làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên, thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm của bạn sẽ là:

+ 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;

+ 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; và

+ 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Trường hợp bạn có con ốm đau thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi. Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ sẽ theo quy định vừa nêu.

Như vậy, trong trường hợp trên, cháu 2 tuổi thì bố mẹ sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau theo đúng quy định của pháp luật.

4. Mức chi trả và cách tính chế độ ốm đau cho NLĐ

>> Xem thêm:  Có giới hạn thời gian nộp hồ sơ để hưởng chế độ thai sản không ?

4.1. Mức hưởng chế độ ôm đau

Căn cứ Điều 28 quy định về mức NLĐ được hưởng đối với chế dộ ốm đau

“Điều 28. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

a) Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

b) Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

c) Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

3. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

>> Xem thêm:  Thủ tục, hồ sơ liên quan đến việc rút bảo hiểm xã hội một lần ?

4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.”

Như vậy, Theo quy định, mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.

Mức hưởng chế độ ốm đau của NLĐ được pháp luật quy định như sau: Mức hưởng chế độ ốm đau tiêu chuẩn tính theo tháng của bạn là bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp bạn mới bắt đầu làm việc hoặc bạn trước đó đã có thời gian đóng BHXH, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng đó.

Trong trường hợp bạn nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành và trong năm đó bạn đã nghỉ hết 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần thì mức hưởng của bạn sẽ như sau:

+ Bằng 65% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kể trước khi nghỉ việc nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;

+ Bằng 55% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kể trước khi nghỉ việc nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Bằng 50% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kế trước khi nghỉ việc nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm.

4.2. Công thức tính chế độ ốm đau:

(A) Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

(B) Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

>> Xem thêm:  Đóng bảo hiểm xã hội bao lâu thì được hưởng chế độ thai sản?

(C) Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)

(D) Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

* Đối với bản thân bị ốm, đau:

- Mức hưởng chế độ ốm đau = {(A)/24} x 75% x (B)

Ví dụ: Anh A bị sốt xuất huyết phải nghỉ 14 ngày làm việc, A đã đóng BHXH được 3 năm. Mức lương đóng BHXH của A là 4.420.000 đồng => Mức hưởng BHXH của A là: (4.420.000/24) x 75% x 14 = 1.933.750 đồng.

- Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = (A) x (C) x (D)

Ví dụ: Anh A bị ung thư vòm họng phải nghỉ 6 tháng để chữa bệnh, A đã đóng BHXH được 3 năm. Mức lương đóng BHXH của A là 4.420.000 đồng => Mức hưởng BHXH của A là: 4.420.000 x 50% x 6 = 13.260.000 đồng.

* Con người lao động bị ốm

- Thời gian hưởng

+ 20 ngày làm việc/năm nếu con dưới 3 tuổi

>> Xem thêm:  Nộp giấy khai sinh sau bao lâu thì được nhận tiền thai sản?

+ 15 ngày làm việc/năm nếu con trên 3 tuổi đến dưới 7 tuổi

- Mức hưởng chế độ ốm đau = {(A)/ 24} x 75% x (B)

Ví dụ: Con anh A 2 tuổi bị sốt xuất huyết, anh A phải nghỉ 14 ngày làm việc để chăm sóc con, A đã đóng BHXH được 3 năm. Mức lương đóng BHXH của A là 4.420.000 đồng => Mức hưởng BHXH của A là: (4.420.000/24) x 75% x 14 = 1.933.750 đồng.

5. Trình tự, thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Bước 1: Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, NLĐ sẽ nộp hổ sơ hưởng chế độ ốm đau cho NSDLĐ.

Hồ sơ hường chế độ ốm đau bao gồm;

- Giấy ra viện đối với NLĐ hoặc con của NLĐ điều trị nội trú. Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ điều trị ngoại trú thì phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính), trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao;

- Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ trên được thay bằng bản dịch tiếng Việt được chứng thực của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ, NSDLĐ có trách nhiệm lập danh sách NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau cùng những hồ sơ của NLĐ nộp nêu trên nộp cho cơ quan BHXH.

Bước 3: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ NSDLĐ, cơ quan BHXH phải giải quyết và tổ chức chi trả cho NLĐ.

>> Xem thêm:  Quy định mới về bảo hiểm xã hội 1 lần đối với người tham gia bảo hiểm tự nguyện ?

>> Xem thêm:  Nghỉ thai sản có được miễn sinh hoạt Đảng ? Điều kiện hưởng thai sản

Các câu hỏi thường gặp

Câu hỏi: Cách li covid-19 có được hưởng chế độ ốm đau hay không?

Trả lời:

Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau như sau:

“1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền”.

Như vậy, đối với những trường hợp có yêu cầu điều trị do dương tính với Covid-19, được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền cấp Giấy ra viện hoặc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế thì người lao động được giải quyết hưởng chế độ ốm đau.

Câu hỏi: Chế độ nghỉ thai sản sinh đôi?

Trả lời:

Hiện nay, lao động nữ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng. Tuy nhiên, trong trường hợp lao động sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, lao động nữ được nghỉ thêm 01 tháng.

Như vậy, nếu lao động nữ sinh đôi thì được nghỉ 07 tháng thai sản, nếu sinh ba thì được nghỉ 08 tháng thai sản…

Căn cứ: Khoản 1 Luật Bảo hiểm xã hội 2014

Câu hỏi: Bị bệnh ung thư có được hưởng chế độ ốm đau không?

Trả lời:

Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày đã được Bộ Y tế ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT. Đây là cơ sở để thực hiện chế độ ốm đau, một trong những quyền lợi cho người lao động theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội.

Trong đó duy định "ung thư các loại" là một trong những bệnh phải điều trị dài ngày.