Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH gồm những giấy tờ gì?

1. Chế độ ốm đau trong bảo hiểm xã hội

Chế độ ốm đau là một trong những quyền lợi quan trọng mà người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc được hưởng khi gặp phải tình trạng ốm đau bệnh tật hoặc khi con cái của họ gặp phải vấn đề sức khỏe. Đây là một chính sách an sinh xã hội có ý nghĩa sâu sắc và cần thiết, nhằm đảm bảo rằng người lao động có thể duy trì thu nhập tạm thời khi phải nghỉ làm vì lý do sức khỏe. Chính sách này không chỉ giúp người lao động có thêm sự hỗ trợ tài chính để trang trải các chi phí khám chữa bệnh mà còn giúp họ ổn định cuộc sống và nhanh chóng hồi phục để tiếp tục công việc. Qua đó, chế độ ốm đau không chỉ bảo vệ sức khỏe cá nhân mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự ổn định và bền vững của đời sống lao động.

Căn cứ theo Khoản 1, Điều 3, Mục I Thông tư 59/2015/TT-BLDTBXH, chế độ ốm đau đối với người lao động đóng bảo hiểm xã hội được quy định rõ ràng về các điều kiện được hưởng như sau:

+ Đối với người lao động bị ốm đau hoặc tai nạn không phải là tai nạn lao động, hoặc khi điều trị bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, người lao động cần phải nghỉ việc và phải có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế để đủ điều kiện nhận chế độ ốm đau.

+ Trong trường hợp người lao động cần phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau, cũng cần phải có xác nhận từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền để được hưởng chế độ ốm đau.

+ Lao động nữ nếu trở lại làm việc trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con và thuộc vào một trong các trường hợp được quy định tại điểm a hoặc điểm b của khoản này cũng có quyền được hưởng chế độ ốm đau.

Ngược lại, có một số trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội, bao gồm:

+ Người lao động bị ốm đau hoặc tai nạn mà phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, say rượu hoặc sử dụng chất ma túy và các tiền chất ma túy theo danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP sẽ không được hưởng chế độ này.

+ Người lao động nghỉ việc để điều trị lần đầu do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp cũng không thuộc đối tượng được hưởng chế độ ốm đau.

+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian nghỉ phép hàng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội sẽ không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Để được hưởng chế độ ốm đau khi gặp phải tình trạng ốm đau, tai nạn không phải là tai nạn lao động, hoặc khi phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm, người lao động cần chuẩn bị và nộp cho đơn vị sử dụng lao động một hồ sơ đầy đủ. Hồ sơ này bao gồm các giấy tờ cần thiết nhằm xác nhận tình trạng ốm đau và thời gian nghỉ việc để được hưởng tiền trợ cấp.

Tùy thuộc vào việc điều trị nội trú hay ngoại trú, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau sẽ có những yêu cầu khác nhau.

Trong trường hợp điều trị nội trú, người lao động cần chuẩn bị bản sao giấy ra viện của chính mình hoặc con dưới 7 tuổi. Nếu người bệnh tử vong tại cơ sở khám chữa bệnh, cần thay thế bằng bản sao giấy báo tử. Nếu giấy báo tử không ghi rõ thời gian vào viện, phải bổ sung thêm giấy tờ khác từ cơ sở khám chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện. Ngoài ra, nếu trong quá trình điều trị nội trú có việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cần có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

Đối với điều trị ngoại trú, hồ sơ yêu cầu bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Nếu cả cha và mẹ đều phải nghỉ việc để chăm sóc con, thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người sẽ là bản sao, hoặc có thể sử dụng giấy ra viện kèm theo chỉ định của bác sĩ yêu cầu nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

Trong trường hợp người lao động điều trị bệnh tại nước ngoài, cần cung cấp bản dịch tiếng Việt của giấy khám chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp, cùng với giấy xác nhận của một cơ sở y tế trong nước hoặc cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến trung ương về tình trạng bệnh.

Sau khi đã hoàn tất tất cả các giấy tờ cần thiết, người lao động phải nộp hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động để lập danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau. Hồ sơ phải được nộp trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày người lao động quay trở lại làm việc, theo quy định tại Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động chuẩn bị là tập hợp các giấy tờ quan trọng mà người sử dụng lao động có trách nhiệm lập và gửi cho cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) để đảm bảo người lao động bị ốm đau, tai nạn không phải là tai nạn lao động, hoặc người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm, được nhận tiền trợ cấp.

Để thực hiện quyền lợi này, người sử dụng lao động cần chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau với các giấy tờ sau:

+ Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau theo mẫu số 01B-HSB. Mẫu này được quy định tại Quyết định số 222/QĐ-BHXH ngày 25/02/2021 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, và là tài liệu chính thức dùng để đề nghị BHXH giải quyết chế độ cho người lao động.

+ Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau do người lao động chuẩn bị, sau khi đã được nộp cho đơn vị sử dụng lao động theo từng trường hợp cụ thể của người lao động. Hồ sơ này bao gồm các giấy tờ xác nhận tình trạng ốm đau hoặc nghỉ việc của người lao động và được chuẩn bị theo đúng quy định.

Người sử dụng lao động phải đảm bảo việc lập hồ sơ và gửi cho cơ quan BHXH đầy đủ và chính xác để đảm bảo quyền lợi của người lao động được giải quyết kịp thời và đúng quy định.

3. Quy trình giải quyết hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Người sử dụng lao động có trách nhiệm quan trọng trong việc lập hồ sơ hưởng chế độ ốm đau và nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ từ người lao động. Đây là yêu cầu bắt buộc theo quy định tại Khoản 2, Điều 102 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.

Sau khi nhận được hồ sơ đầy đủ từ người sử dụng lao động, cơ quan BHXH có trách nhiệm giải quyết và tổ chức chi trả trợ cấp cho người lao động trong thời hạn 10 ngày. Điều này đảm bảo rằng quyền lợi của người lao động bị ốm đau hoặc phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm được thực hiện nhanh chóng và kịp thời, theo quy định của pháp luật.

Trong trường hợp cơ quan BHXH không thể giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động, cơ quan này phải gửi văn bản trả lời cho đơn vị sử dụng lao động, nêu rõ lý do từ chối hoặc không thể giải quyết chế độ. Quy định này được ghi rõ tại Khoản 4, Điều 102 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, nhằm đảm bảo tính minh bạch và trách nhiệm trong quá trình giải quyết chế độ ốm đau.

4. Lưu ý khi chuẩn bị hồ sơ

Khi chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, người lao động và người sử dụng lao động cần lưu ý một số điểm quan trọng để đảm bảo hồ sơ được chấp nhận và giải quyết một cách thuận lợi. Đầu tiên, cần chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ theo quy định để tránh trường hợp hồ sơ bị trả lại do thiếu sót. Việc này bao gồm các tài liệu như giấy chứng nhận nghỉ việc, giấy ra viện, hoặc các chứng từ khác liên quan đến tình trạng ốm đau hoặc chăm sóc con bị ốm.

Thứ hai, thông tin trên các giấy tờ phải chính xác và trùng khớp với thông tin trên sổ bảo hiểm xã hội (BHXH). Điều này đặc biệt quan trọng để tránh sự bất đồng giữa các dữ liệu trong hồ sơ và thông tin lưu trữ của cơ quan BHXH, giúp quá trình xét duyệt hồ sơ diễn ra suôn sẻ và không bị cản trở.

Cuối cùng, việc nộp hồ sơ đúng hạn là rất cần thiết để đảm bảo quyền lợi của người lao động được giải quyết nhanh chóng. Hồ sơ cần phải được nộp trong thời gian quy định để tránh việc chế độ ốm đau không được hưởng đúng thời gian hoặc gặp phải các vấn đề không đáng có. Đảm bảo rằng tất cả các giấy tờ được chuẩn bị đầy đủ, chính xác và nộp đúng thời hạn sẽ giúp người lao động nhận được trợ cấp kịp thời và giảm thiểu các rắc rối có thể xảy ra trong quá trình giải quyết chế độ.

Xem thêm bài viết: Thời gian giải quyết hưởng chế độ ốm đau cho người lao động là thế nào?

Khi quý khách có thắc mắc về quy định pháp luật, vui lòng liên hệ đến hotline 19006162 hoặc gửi thư tư vấn đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để được tư vấn và giải đáp quy định pháp luật nhanh chóng.