1. Khái niệm chế độ ốm đau

Chế độ ốm đau là một trong những quyền lợi quan trọng mà người tham gia bảo hiểm xã hội được hưởng khi bản thân hoặc con cái của họ gặp phải tình trạng ốm đau hoặc bệnh tật. Chính sách này đóng vai trò then chốt trong hệ thống an sinh xã hội, cung cấp sự hỗ trợ tài chính cần thiết để bảo đảm thu nhập tạm thời cho người lao động trong thời gian họ phải nghỉ việc để điều trị bệnh. Đối với người lao động, khoản trợ cấp từ chế độ ốm đau không chỉ giúp giảm bớt gánh nặng chi phí khám chữa bệnh mà còn giúp họ duy trì cuộc sống ổn định và nhanh chóng hồi phục để trở lại với công việc.

2. Điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau

Theo quy định tại khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, người lao động có thể được hưởng chế độ ốm đau khi đáp ứng các điều kiện sau:

Nếu người lao động bị ốm đau hoặc gặp tai nạn không liên quan đến lao động, hoặc phải điều trị các thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp, thì phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Trong trường hợp người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau, họ cũng cần có xác nhận từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
Lao động nữ đi làm trở lại trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con cũng được hưởng chế độ này nếu thuộc một trong các trường hợp nêu trên.

Tóm lại, để được hưởng chế độ ốm đau, người lao động phải thỏa mãn các điều kiện liên quan đến việc nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn không phải tai nạn lao động, hoặc để chăm sóc con dưới 07 tuổi và có giấy xác nhận từ cơ sở y tế.

Theo quy định tại khoản 2 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, có một số trường hợp mà người lao động sẽ không được hưởng chế độ ốm đau. Cụ thể, những trường hợp không đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau bao gồm:

Người lao động bị ốm đau hoặc tai nạn nhưng nguyên nhân là do tự hủy hoại sức khỏe, say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo các danh mục được quy định tại Nghị định số 82/2013/NĐ-CP và các sửa đổi, bổ sung sau đó. Những hành vi này dẫn đến việc người lao động không được nhận chế độ ốm đau, vì đây là những tình huống không được xem là lý do hợp lệ để hưởng trợ cấp.
Người lao động đang trong thời gian nghỉ phép hàng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động, hoặc đang nghỉ việc để hưởng chế độ thai sản cũng không được hưởng chế độ ốm đau nếu bị ốm đau hoặc tai nạn không phải là tai nạn lao động. Điều này có nghĩa là nếu người lao động đang trong các kỳ nghỉ này, thì dù có bị ốm đau, họ cũng không được nhận trợ cấp ốm đau.
Người lao động cũng không được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp. Đây là những trường hợp mà chế độ ốm đau không áp dụng, và thay vào đó, có thể sẽ có các chế độ hỗ trợ khác liên quan đến tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.

Như vậy, để được hưởng chế độ ốm đau, người lao động cần tránh các trường hợp loại trừ nêu trên và cần đảm bảo rằng tình trạng ốm đau hoặc tai nạn không thuộc các điều kiện không được hỗ trợ theo quy định.

3. Số ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau tối đa

Theo quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc có quyền nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau khi bản thân họ hoặc con dưới 07 tuổi bị ốm đau. Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của người lao động được quy định cụ thể tùy thuộc vào từng trường hợp:

Đối với người lao động bị ốm đau trong điều kiện làm việc bình thường, thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa trong một năm được tính như sau: 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên. Nếu người lao động làm việc trong các nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên, thì thời gian hưởng chế độ ốm đau là 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
Đối với người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, họ có thể hưởng chế độ ốm đau tối đa 180 ngày, tính cả ngày nghỉ lễ, Tết và ngày nghỉ hàng tuần. Sau khi hết thời hạn này, nếu vẫn tiếp tục điều trị, người lao động sẽ được hưởng chế độ ốm đau với mức thấp hơn, nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.
Thời gian hưởng chế độ ốm đau còn được căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Như vậy, thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian đóng bảo hiểm xã hội, điều kiện làm việc, và loại bệnh cần chữa trị, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người lao động khi gặp phải tình trạng ốm đau.

Theo quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động có thể hưởng chế độ ốm đau khi con của họ bị ốm đau như sau:

Thời gian hưởng chế độ khi con bị ốm đau trong một năm được quy định cụ thể tùy theo độ tuổi của con. Cụ thể, nếu con dưới 03 tuổi, người lao động được hưởng tối đa 20 ngày làm việc để chăm sóc con. Nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi, thời gian hưởng chế độ là tối đa 15 ngày làm việc.
Trong trường hợp cả cha và mẹ đều tham gia bảo hiểm xã hội, mỗi người đều có quyền hưởng chế độ ốm đau cho con theo số ngày quy định nêu trên. Điều này có nghĩa là cả cha và mẹ đều có thể nghỉ việc để chăm sóc con khi con bị ốm đau, với thời gian hưởng chế độ được tính riêng cho từng người.
Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi con bị ốm đau được tính theo số ngày làm việc thực tế, không bao gồm các ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết và ngày nghỉ hàng tuần.

Như vậy, người lao động có thể tận dụng quyền lợi chế độ ốm đau để chăm sóc con một cách hợp lý, tùy thuộc vào độ tuổi của con và tình trạng tham gia bảo hiểm xã hội của cả cha và mẹ.

4. Thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Để được hưởng chế độ ốm đau theo quy định, người lao động cần chuẩn bị và nộp cho đơn vị sử dụng lao động một số giấy tờ cần thiết, tùy thuộc vào hình thức điều trị và trường hợp cụ thể.

Trường hợp điều trị nội trú, người lao động hoặc con dưới 07 tuổi cần cung cấp bản sao giấy ra viện. Nếu người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, cần thay giấy ra viện bằng bản sao giấy báo tử. Nếu giấy báo tử không ghi rõ thời gian vào viện, cần bổ sung giấy tờ khác của cơ sở y tế có thể hiện thời gian vào viện. Trong trường hợp có chuyển tuyến khám chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú, cần thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.
Trường hợp điều trị ngoại trú, người lao động cần nộp bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH). Nếu cả cha và mẹ đều nghỉ việc để chăm con, giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người cần được nộp dưới dạng bản sao. Ngoài ra, giấy ra viện có chỉ định của bác sĩ để nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú cũng được chấp nhận.
Đối với người lao động điều trị bệnh tại nước ngoài, hồ sơ cần bao gồm bản dịch tiếng Việt của giấy khám chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp và giấy xác nhận tình trạng bệnh từ một cơ sở y tế trong nước hoặc cơ sở y tế tuyến tỉnh, trung ương.

Sau khi chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ cần thiết, người lao động phải nộp hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động để được lập danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau. Hồ sơ cần được nộp trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày quay trở lại làm việc, theo quy định tại Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động chuẩn bị bao gồm các giấy tờ cần thiết để nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) nhằm nhận tiền trợ cấp cho người lao động bị ốm đau, tai nạn không phải tai nạn lao động, hoặc khi người lao động nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm. Hồ sơ này cần bao gồm:

Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau theo mẫu số 01B-HSB, được quy định tại Quyết định số 222/QĐ-BHXH ngày 25/02/2021 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau do người lao động chuẩn bị và đã nộp cho đơn vị sử dụng lao động, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể như điều trị nội trú, ngoại trú hoặc điều trị tại nước ngoài.

Người sử dụng lao động có trách nhiệm lập và nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau cho cơ quan BHXH trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, theo quy định tại khoản 2, Điều 102 Luật BHXH 2014. Sau khi nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động, cơ quan BHXH phải giải quyết và chi trả trợ cấp cho người lao động trong thời hạn 10 ngày. Nếu cơ quan BHXH không giải quyết chế độ, họ phải trả lời đơn vị sử dụng lao động bằng văn bản và nêu rõ lý do, theo quy định tại khoản 4, Điều 102 Luật BHXH 2014.

Xem thêm bài viết: Làm gì khi muốn kéo dài ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau, dưỡng sức phục hồi sức khỏe ?

Khi quý khách có thắc mắc về quy định pháp luật, vui lòng liên hệ đến hotline 19006162 hoặc gửi thư tư vấn đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ nhanh chóng.