Có được hưởng chế độ ốm đau thời gian nghỉ thêm điều trị ngoại trú?

1. Có được hưởng chế độ ốm đau thời gian nghỉ thêm điều trị ngoại trú?

Việc điều trị ngoại trú là một hình thức điều trị y tế tại các cơ sở y tế, bệnh viện, hoặc phòng khám mà không yêu cầu người bệnh phải nhập viện. Trong trường hợp điều trị ngoại trú, những thủ tục phẫu thuật, tiểu phẫu, nội soi chẩn đoán bệnh thường được thực hiện trong ngày và không yêu cầu việc ở lại cơ sở y tế qua đêm.

Theo quy định tại khoản 2 Điều 21 của Thông tư 56/2017/TT-BYT, nếu người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ căn cứ vào số ngày nghỉ được ghi tại phần ghi chú của giấy ra viện. Thông tin này sẽ được sử dụng làm căn cứ thanh toán chế độ bảo hiểm xã hội, giúp người bệnh nhận được quyền lợi theo quy định.

Tuy nhiên, để đảm bảo quyền lợi và thanh toán đầy đủ, người lao động và các đối tượng tham gia Bảo hiểm xã hội cần chú ý đến giấy tờ chứng minh thời gian điều trị. Giấy ra viện là một trong những giấy tờ quan trọng, cần được cơ sở y tế cấp và bảo quản đúng quy định. Điều này giúp đảm bảo tính minh bạch và chính xác trong việc thanh toán chế độ Bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật.

2. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau theo quy định 

Theo Điều 100 của Luật Bảo hiểm xã hội 2014, quy định về Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau như sau:

- Hồ sơ cho người điều trị nội trú:

+ Đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú, cần có bản chính hoặc bản sao giấy ra viện.

+ Hồ sơ này là tài liệu chứng minh việc người lao động hoặc con của người lao động đã thực hiện điều trị nội trú tại cơ sở y tế.

- Hồ sơ cho người điều trị ngoại trú:

+ Trong trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú, hồ sơ cần bao gồm giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

+ Giấy chứng nhận này là chứng từ xác nhận việc người lao động hoặc con của người lao động đang ốm và được nghỉ việc để điều trị, đồng thời cũng là cơ sở để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội.

Theo Quyết định 166/QĐ-BHXH, việc tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả cho chế độ ốm đau được quy định cụ thể như sau:

- Trường hợp điều trị nội trú:

+ Cần nộp bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con dưới 7 tuổi. Nếu người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thì thay bằng Giấy báo tử. Trong trường hợp Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện, cần thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh để xác nhận thời gian vào viện.

+ Đối với trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú, cần bổ sung bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

- Trường hợp điều trị ngoại trú:

+ Cần nộp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính).

+ Trong trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con, giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người có thể là bản sao.

Hoặc cần nộp giấy ra viện có chỉ định của bác sĩ điều trị cho việc nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

Như vậy, việc nộp hồ sơ cho chế độ ốm đau khi điều trị ngoại trú yêu cầu giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính) để công ty có đủ cơ sở để nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau cho người lao động.

3. Thời gian để người lao động được nhận tiền trợ cấp chế độ ốm đau? 

Theo Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 về giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, quy trình được mô tả chi tiết như sau:

- Trách nhiệm của người sử dụng lao động (NSĐLĐ):

+ NSĐLĐ có thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, để lập hồ sơ theo quy định tại Điều 100 và Điều 101 của Luật Bảo hiểm xã hội 2014.

+ Hồ sơ này sau đó sẽ được nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Trách nhiệm của Cơ Quan Bảo Hiểm Xã Hội (BHXH):

+ Cơ quan BHXH phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ NSĐLĐ.

+ Quá trình giải quyết này bao gồm xác nhận thông tin, kiểm tra hồ sơ, và đánh giá quyết định hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo quy định của pháp luật.

+ Nếu có điều kiện, cơ quan BHXH sẽ chi trả tiền hỗ trợ cho người lao động.

Quy định tại Khoản 4 Điều 5 của Quyết định 166/QĐ-BHXH và Khoản 3 Điều 21 của Thông tư 56/2017/TT-BYT đã đề cập đến thời gian giải quyết hồ sơ và chi trả trợ cấp Bảo hiểm xã hội (BHXH) đối với người lao động (NLĐ). Theo quy định cụ thể:

- Trường hợp đơn vị sử dụng lao động  đề nghị:

+ Thời hạn giải quyết: Tối đa 06 ngày làm việc kể từ khi cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

+ Thời hạn chi trả: Sau khi giải quyết hồ sơ, NLĐ sẽ nhận được trợ cấp trong thời gian tối đa 06 ngày làm việc.

- Trường hợp người lao động, thân nhân nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH:

+ Thời hạn giải quyết: Tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

+ Thời hạn chi trả: Sau khi giải quyết hồ sơ, NLĐ sẽ nhận được trợ cấp trong thời gian tối đa 03 ngày làm việc.

Quy định trên rõ ràng hóa thời gian xử lý và chi trả trợ cấp, giúp bảo vệ quyền lợi của NLĐ trong quá trình thực hiện các thủ tục BHXH. Đồng thời, nếu có trường hợp cơ quan BHXH không giải quyết hồ sơ, cơ quan này phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do, nhằm đảm bảo minh bạch và đồng đều trong quá trình xử lý các hồ sơ Bảo hiểm xã hội.

4. Điều trị ngoại trú có được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội không? 

Theo quy định tại Điều 20 Thông tư 56/2017/TT-BYT, việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội phải tuân thủ những nguyên tắc và điều kiện sau đây:

- Nguyên tắc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng Bảo hiểm xã hội:

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được cấp giấy phép hoạt động.

+ Người hành nghề làm việc tại cơ sở này được ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội theo phân công của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt và phải tuân thủ hướng dẫn chuyên môn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Hạn chế về số lần và thời gian cấp giấy chứng nhận nghỉ việc:

+ Mỗi lần khám chỉ được cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng Bảo hiểm xã hội.

+ Trong trường hợp cần nghỉ dài hơn 30 ngày, người bệnh phải tái khám để người hành nghề xem xét quyết định. Trong thời hạn ghi trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng Bảo hiểm xã hội, nếu còn nhu cầu nghỉ, người bệnh phải tái khám và được cấp giấy mới.

- Hạn chế về số lần cấp giấy chứng nhận trong một khoa điều trị: Người lao động chỉ được hưởng một trong những giấy chứng nhận có thời gian nghỉ dài nhất, nếu được cấp giấy từ hai hoặc ba chuyên khoa khác nhau tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau.

- Chữ ký và đăng ký mẫu chữ ký:

+ Người hành nghề làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động và được ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng Bảo hiểm xã hội.

+ Trong trường hợp cơ sở không phải là pháp nhân, người hành nghề cần đăng ký mẫu chữ ký với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Quý khách có nhu cầu xem thêm bài viết sau: Điều kiện hưởng chế độ ốm đau theo quy định mới nhất năm 2023

Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, xin vui lòng không ngần ngại liên hệ với chúng tôi thông qua Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.6162. Đội ngũ chuyên gia của chúng tôi sẵn sàng lắng nghe và cung cấp sự tư vấn chuyên nghiệp để giúp quý khách giải quyết mọi vấn đề một cách hiệu quả và đúng luật. Ngoài ra, quý khách hàng cũng có thể gửi yêu cầu chi tiết qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc một cách nhanh chóng. Chúng tôi cam kết đáp ứng mọi yêu cầu của quý khách hàng một cách chu đáo và chất lượng.