Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư có được hưởng bảo hiểm y tế không?

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm mà Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm thu hút sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội, nhằm phục vụ cho mục đích chăm sóc sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.

Theo Điều 2, Khoản 1 của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi và bổ sung vào năm 2014), bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật này nhằm chăm sóc sức khỏe, mà không vì mục đích lợi nhuận và do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế, hay còn gọi là bảo hiểm sức khỏe, thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được bồi thường một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, điều trị và phục hồi sức khỏe trong trường hợp xảy ra tai nạn hoặc bị ốm đau.

Bảo hiểm y tế thực tế là một phần của hệ thống bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế được chia thành hai loại: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho cán bộ, công nhân, viên chức, người nghỉ hưu, người nghỉ mất sức lao động trong lĩnh vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội nhận lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.

Mức đóng bảo hiểm y tế được cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).

2. Quyền lợi bảo hiểm y tế

Đa số người tham gia bảo hiểm y tế thực hiện theo hình thức bắt buộc, tuy nhiên, nhiều người vẫn chưa có hiểu biết rõ về chính sách và quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm.

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia sẽ được hưởng những chế độ và quyền lợi sau đây:

• Lựa chọn cơ sở y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền chọn một cơ sở y tế thuận tiện gần nơi làm việc hoặc cư trú, theo hướng dẫn của Cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và có thể thay đổi cơ sở đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
• Giảm chi phí khám chữa bệnh: Tuỳ thuộc vào đối tượng và tình trạng bệnh tật, tai nạn, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công cộng.

Mức giảm chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng như sau:

• Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến: Người bệnh sẽ được hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh theo tỷ lệ 80%, 95%, 100% tùy thuộc vào từng đối tượng khác nhau nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.
• Đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bao gồm: sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND; người có công cách mạng, bà mẹ Việt Nam Anh hùng, lão thành cách mạng, thương binh (> 81%); trẻ em dưới 6 tuổi; trường hợp chi phí khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám chữa bệnh tại tuyến xã; khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cấp xã.
• Đối tượng được hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh bao gồm: người đang hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
• Đối tượng được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh bao gồm các đối tượng khác.
• Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến: Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn giảm:
• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
• 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020.
• 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh và tại bệnh viện tuyến huyện.

Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn, sẽ được hưởng mức giảm chi phí đúng tuyến ngay cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.

3. Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư có được hưởng bảo hiểm y tế không?

3.1. Đối với Bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT

Theo Điều 24 của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2008, được sửa đổi và bổ sung vào năm 2014, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được xác định là các cơ sở y tế tuân thủ quy định của Luật về khám bệnh, chữa bệnh và đã ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.

Điều này có nghĩa là nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT, thì nó cũng được coi là một cơ sở KCB BHYT. Người dân sở hữu thẻ BHYT khi đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở công lập.

Cụ thể, khi tham gia khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT sẽ được thanh toán theo các mức được quy định tại khoản 1 của Điều 22 Luật này như sau:

• 100% chi phí khám chữa bệnh: Bộ đội, công an; những người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; những người đã tham gia BHYT liên tục trong 5 năm và có số tiền chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
• 95% chi phí khám chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
• 80% chi phí khám chữa bệnh: Các đối tượng khác.

Ngoài ra, theo khoản 3 của Điều 22 Luật này, nếu tự đi khám chữa bệnh trái tuyến, các đối tượng trên chỉ được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến với tỷ lệ như sau:

• Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
• Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;
• Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.

Hiện nay, ở các tỉnh thành có rất nhiều cơ sở y tế tư nhân đã ký hợp đồng KCB với tổ chức BHYT để người dân có thể đăng ký KCB BHYT ban đầu hoặc đến khám chữa bệnh mà vẫn được hưởng các quyền lợi về BHYT.

3.2. Bệnh viện tư không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế có quy định cụ thể như sau:

Tổ chức bảo hiểm y tế sẽ thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

b) Khám bệnh, chữa bệnh không tuân thủ quy định tại Điều 28 của Luật này.

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Do đó, khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, họ sẽ phải tự thanh toán trước chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Sau đó, họ có thể làm thủ tục yêu cầu Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp chi phí.

Theo quy định tại Điều 30 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng Bảo hiểm y tế, tuy nhiên, số tiền thanh toán tối đa không vượt quá mức lương cơ sở năm 2021 là 1,49 triệu đồng/tháng theo Nghị quyết số 128/2020/QH14.

 Lưu ý quan trọng: Đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT có quyền được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân), và vẫn sẽ được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT theo quy định.

Từ những phân tích trên, có thể thấy rằng, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tư vẫn sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT. Tuy nhiên, cần cân nhắc kỹ trước khi lựa chọn cơ sở tư nhân để đảm bảo hưởng được các quyền lợi BHYT cao nhất.

Công ty Luật Minh Khuê mong muốn gửi đến quý khách hàng những thông tin tư vấn hữu ích. Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, hãy liên hệ với Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.6162. Hoặc quý khách hàng gửi yêu cầu chi tiết qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp thắc mắc nhanh chóng. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của quý khách hàng!