Căn cứ pháp lý:

Văn bản hợp nhất 46/VBHN-VPQH năm 2018 hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế do Văn phòng Quốc hội ban hành;

Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;

Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

Chuyên viên hỗ trợ giải đáp:

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách hỗ trợ của nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Bảo hiểm y tế là chế độ mà theo đó, người mua bảo hiểm (người tham gia bảo hiểm y tế) sẽ được cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh, thuốc men hoặc các dụng cụ, trang thiết bị y tế nằm trong danh mục chi trả của Bảo hiểm y tế.

2. Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế?

Như chúng tôi đã nêu ở trên, người tham gia bảo hiểm y tế, tùy đối tượng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ thanh toán một phần hoặc toàn bộ các chi phí khám, chữa bênh, thuốc men, dụng cụ, vật tư y tế. Cụ thể, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 có quy định về mức hưởng của các đối tượng như sau:

a. Khám, chữa bệnh đúng tuyến

Theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT, khám, chữa bệnh đúng tuyến được hiểu là:

- Người có thẻ bảo hiểm y tế, đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh; hoặc

- Người có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển viện đúng tuyến;

- Trường hợp người bệnh cấp cứu.

Đối với trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, người có thẻ bảo hiểm được cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế như sau:

  • Được chi trả 100% chi phí khi thuộc các đối tượng:

+ Các đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng theo quy định tại Điếu 12 Luật Bảo hiểm y tế;

+ Đối tương có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

  • Được chi trả 95% chi phí nếu thuộc các đối tượng:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ đối tượng được BHYT chi trả 100%;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

  • Các đối tượng khác được chi trả 80%.

b. Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế, tự đi khám tại cơ sở khám, chữa bệnh khác tuyến với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu thì mức cơ quan bảo hiểm sẽ chi trả như sau:


- Đối với tuyến trung ương: Chỉ chi trả đối với trường hợp điều trị nội trú bằng 40% so với mức chi trả đúng tuyến.

- Đối với tuyến tỉnh: Chỉ chi trả đối với trường hợp điều trị nội trú bằng 60% so với mức chi trả đúng tuyến. Từ ngày 01/01/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

- Đối với tuyến huyện: Chi trả 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh so với mức hưởng đúng tuyến. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 là 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Theo đó, tùy vào đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và hình thức điều trị nội trú hay ngoại trú mà người tham gia bảo hiểm y tế sẽ có mức hưởng khác nhau:

- Với những người đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu nhưng khám, chữa bệnh tại các trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện thì vẫn giữ nguyên mức hưởng như đúng tuyến.

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương với mức hưởng như đúng tuyến.

- Trừ đối tượng trên, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được chi trả bằng 60% mức hưởng đúng tuyến, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương thì được chi trả bằng 40% mức hưởng đúng tuyến.

Trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú ở tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không đúng tuyến sẽ không được chi trả bảo hiểm y tế.

c. Phạm vi được chi trả Bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hỗ trợ chi trả chi phí bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:

"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế."

Về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hỗ trợ chi trả của người tham gia bảo hiểm y tế, bạn có thể tham khảo tại:

Thông tư 30/2018/TT-BYT về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Trong đó:

- Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT được quy định tại Phụ lục 01;

- Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT được quy định tại Phụ lục 02.

Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi về Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.1975 để được giải đáp.

Trân trọng!

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm - Công ty Luật Minh Khuê