Khi bị ốm đau người lao động được hưởng chế độ gì theo luật bảo hiểm xã hội ?

Trả lời:

Theo như thông tư 46/2016/TT-BYT về danh mục bệnh cần chữa dài ngày thì bệnh tan máu bẩm sinh hay gọi là bệnh Thalassemia của bạn nằm trong danh mục này (Mã bệnh: D56).

Khoản 2 điều 26 quy định về việc người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

"a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội."

Do bạn đóng BHXH từ năm 2010 đến nay nên mức hưởng BHXH của bạn là 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Mức hưởng BHYT của bạn được quy định theo điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

..."

Đối với mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh, bạn cần kiểm tra lại xem mình thuộc đối tượng được chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh. Kiểm tra bệnh viện bạn điều trị có đúng tuyến hay không? Trường không không đúng tuyến thì có giấy chuyển viện hay không.

Trả lời:

Theo điều Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội quy đinh: Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Điều 26: Thời gian hưởng chế độ ốm đau

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

2.Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Theo quy định trên, trường hợp nghỉ ốm đau dài ngày, bạn được nghỉ hưởng chế độ 180 ngày. Số ngày nghỉ hưởng chế độ bao gồm cả nghỉ tết. Như vậy, trong thời gian giáo viên trên nghỉ ốm, nhà trường không phải trả lương cho giáo viên này, mức hưởng chế độ ốm đau sẽ do cơ quan bảo hiểm chi trả.

Trả lời:

Trong trường hợp của bạn, cần xác định việc bạn xin nghỉ ốm thuộc diện xin nghỉ phép năm hay xin hưởng chế độ ốm đau.

Thứ nhất: Nếu bạn xin hưởng chế độ ốm đau thì cơ quan bảo hiểm sẽ chi trả chế độ ốm đau cho bạn. Công ty sẽ không chi trả phép năm vì theo quy định của luật Bảo hiểm xã hội, trường hợp nghỉ phép năm sẽ không được giải quyết chế độ ốm đau.

- Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Mức chi trả của bạn sẽ bằng 75% mà không phải 30%.

Thứ hai: Nếu bạn xin nghỉ phép năm thì theo quy định tại điều 113 Bộ luật lao động 2019 quy định:

Điều 113. Nghỉ hằng năm

1. Người lao động làm việc đủ 12 tháng cho một người sử dụng lao động thì được nghỉ hằng năm, hưởng nguyên lương theo hợp đồng lao động như sau:

a) 12 ngày làm việc đối với người làm công việc trong điều kiện bình thường;

b) 14 ngày làm việc đối với người lao động chưa thành niên, lao động là người khuyết tật, người làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm;

c) 16 ngày làm việc đối với người làm nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm.

2. Người lao động làm việc chưa đủ 12 tháng cho một người sử dụng lao động thì số ngày nghỉ hằng năm theo tỷ lệ tương ứng với số tháng làm việc.

3. Trường hợp do thôi việc, bị mất việc làm mà chưa nghỉ hằng năm hoặc chưa nghỉ hết số ngày nghỉ hằng năm thì được người sử dụng lao động thanh toán tiền lương cho những ngày chưa nghỉ.

4. Người sử dụng lao động có trách nhiệm quy định lịch nghỉ hằng năm sau khi tham khảo ý kiến của người lao động và phải thông báo trước cho người lao động biết. Người lao động có thể thỏa thuận với người sử dụng lao động để nghỉ hằng năm thành nhiều lần hoặc nghỉ gộp tối đa 03 năm một lần.

5. Khi nghỉ hằng năm mà chưa đến kỳ trả lương, người lao động được tạm ứng tiền lương theo quy định tại khoản 3 Điều 101 của Bộ luật này.

6. Khi nghỉ hằng năm, nếu người lao động đi bằng các phương tiện đường bộ, đường sắt, đường thủy mà số ngày đi đường cả đi và về trên 02 ngày thì từ ngày thứ 03 trở đi được tính thêm thời gian đi đường ngoài ngày nghỉ hằng năm và chỉ được tính cho 01 lần nghỉ trong năm.

7. Chính phủ quy định chi tiết điều này.

Nếu bạn xin nghỉ phép năm mà bị ốm đau trong thời gian này thì dù có giấy ra viên, nếu công ty đã chi trả phép năm thì bạn sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội. Đối với trường hợp này thì công ty phải trả đủ cho bạn 7 ngày lương theo hợp đồng lao động.

Trả lời:

Để trả lời cho câu hỏi này, chúng tôi mời bạn tham khảo quy định sau:

Điều 65: Thời gain được coi là thời gian làm việc để tính số ngày nghỉ hằng năm của người lao động

6. Thời gian nghỉ do ốm đau nhưng cộng dồn không quá 02 tháng trong một năm.

Đây là quy định tại khoản 6 Điều 65 Nghị định số 145/2020/NĐ-CP hướng dẫn Bộ luật lao động về thời giờ làm việc, thời giờ nghỉ ngơi và an toàn lao động, vệ sinh lao động. Theo quy định này, thời gian nghỉ ốm đau sẽ được tính vào thời gian làm việc để tính số ngày nghỉ phép năm nếu thời gian nghỉ ốm đau của bạn trong năm cộng dồn lại không quá 02 tháng. Nếu quá 02 tháng, thời gian vượt quá sẽ không được tính vào thời gian làm việc.

Trả lời:

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với bạn tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

Theo thông tin bạn cung cấp, nếu bệnh u dây thanh quản của bạn được xác định là bệnh Papilome thanh quản thì đây là bệnh thuộc danh mục chữa trị dài ngày. Trường hợp này bạn có thể xin nghỉ chế độ bảo hiểm xã hội tối đa đến 180 ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.

Mọi vướng mắc pháp lý trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp vui lòng gọi: 1900.6162 để được luật sư chuyên trách lĩnh vực bảo hiểm tư vấn và giải đáp trực tuyến.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê