Cơ sở pháp lý:

Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014;

Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014;

Thông tư 46/2016/TT-BYT Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

Một số tình huống thực thế:

1. Tư vấn về quyền lợi hưởng chế độ bảo hiểm ?

Xin luật sư cho tôi hỏi hiện tôi đóng BHXH từ năm 2010 đến giờ tôi bị bệnh tan máu bẩm sinh. Hiện tại khoảng 1 năm tôi phải nằm viện điều trị 4-5 lần tôi được hưởng chế độ chi trả 20%. và tôi có làm chế độ nghỉ ốm. tôi không biết tôi thuộc danh mục bản thân ốm dài ngày hay bản thân ốm thường. hay tôi được hưởng chế độ BHXH và BHYT như thế nào ạ? Rất mong nhận được câu trả lời sớm từ bên Luật sư ạ!

Trả lời:

Theo như thông tư 46/2016/TT-BYT về danh mục bệnh cần chữa dài ngày thì bệnh tan máu bẩm sinh hay gọi là bệnh Thalassemia của bạn nằm trong danh mục này (Mã bệnh: D56).

Khoản 2 điều 26 quy định về việc người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

"a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội."

Do bạn đóng BHXH từ năm 2010 đến nay nên mức hưởng BHXH của bạn là 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Mức hưởng BHYT của bạn được quy định theo điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

..."

Đối với mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh, bạn cần kiểm tra lại xem mình thuộc đối tượng được chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh. Kiểm tra bệnh viện bạn điều trị có đúng tuyến hay không? Trường không không đúng tuyến thì có giấy chuyển viện hay không.

2. Tư vấn về chế độ ốm đau phải điều trị dài hạn ?

Cho tôi hỏi: trường có giáo viên hiện đang ốm theo danh mục bệnh dài hạn và đã điều trị gần 4 tháng (từ 3/9 đến 27/12/2016). Vào ngày 18/1/2017 lại nhập viện đến 24/1/2017, tiếp là nghỉ tết 2 tuần, giáo viên này vẫn nghỉ ốm không thể đi làm được cho đến nay. Vậy nhà trường có phải trả lương cho trường hợp này không? (Trừ những ngày nằm viện) hay tính vào ngày phép năm. Xin luật sư tư vấn giúp. Chân thành cảm ơn!

Trả lời:

Khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội quy đinh: Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

...

Theo quy định trên, trường hợp nghỉ ốm đau dài ngày, bạn được nghỉ hưởng chế độ 180 ngày. Số ngày nghỉ hưởng chế độ bao gồm cả nghỉ tết. Như vậy, trong thời gian giáo viên trên nghỉ ốm, nhà trường không phải trả lương cho giáo viên này, mức hưởng chế độ ốm đau sẽ do cơ quan bảo hiểm chi trả.

3. Chế độ ốm đau khi người lao động bị sốt xuất huyết ?

Kinh gửi: Luật sư Hiện nay em làm cty đã tham gia BH trên 5 năm. Thời gian qua em bị sốt xuất huyết và điều trị 7 ngày có giấy ra viện của BV. Khi e đi làm lại cty chỉ tính 30% lương của 7 ngày e nghi điều trị bệnh. Khi e hỏi như vậy đúng hay sai?

Trả lời:

Trong trường hợp của bạn, cần xác định việc bạn xin nghỉ ốm thuộc diện xin nghỉ phép năm hay xin hưởng chế độ ốm đau.

Thứ nhất: Nếu bạn xin hưởng chế độ ốm đau thì cơ quan bảo hiểm sẽ chi trả chế độ ốm đau cho bạn. Công ty sẽ không chi trả phép năm vì theo quy định của luật Bảo hiểm xã hội, trường hợp nghỉ phép năm sẽ không được giải quyết chế độ ốm đau.

Mức hưởng chế độ ốm đau

=

Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

x 75 (%) x

Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

24 ngày

- Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Mức chi trả của bạn sẽ bằng 75% mà không phải 30%.

Thứ hai: Nếu bạn xin nghỉ phép năm thì theo quy định tại điều 111 Bộ luật lao động 2012 quy định:

Điều 111 - Bộ luật lao động 2012. Nghỉ hằng năm
1. Người lao động có đủ 12 tháng làm việc cho một người sử dụng lao động thì được nghỉ hằng năm, hưởng nguyên lương theo hợp đồng lao động như sau:
a) 12 ngày làm việc đối với người làm công việc trong điều kiện bình thường;
...

Nếu bạn xin nghỉ phép năm mà bị ốm đau trong thời gian này thì dù có giấy ra viên, nếu công ty đã chi trả phép năm thì bạn sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội. Đối với trường hợp này thì công ty phải trả đủ cho bạn 7 ngày lương theo hợp đồng lao động.

Nghỉ ốm dài ngày có được hưởng phép năm không ?

Xin hỏi Luật Gia, Công ty em có trường hợp người lao động nghỉ ốm bệnh (thuộc bệnh dài ngày), thời gian nghỉ đến nay là 12 tháng, xin hỏi trường hợp nghỉ ốm dài ngày có được tính ngày phép trong năm không?

Trả lời:

Để trả lời cho câu hỏi này, chúng tôi mời bạn tham khảo quy định sau:

"Điều 6. Thời gian được coi là thời gian làm việc của người lao động để tính số ngày nghỉ hằng năm

6. Thời gian nghỉ do ốm đau nhưng không cộng dồn quá 02 tháng"

Đây là quy định tại khoản 6 Điều 6 Nghị định số 45/2013/NĐ-CP hướng dẫn Bộ luật lao động về thời giờ làm việc, thời giờ nghỉ ngơi và an toàn lao động, vệ sinh lao động. Theo quy định này, thời gian nghỉ ốm đau sẽ được tính vào thời gian làm việc để tính số ngày nghỉ phép năm nếu thời gian nghỉ ốm đau của bạn trong năm cộng dồn lại không quá 02 tháng. Nếu quá 02 tháng, thời gian vượt quá sẽ không được tính vào thời gian làm việc.

Về viêc nghỉ ốm đối với giáo viên mầm non ?

Chào luât sư! Tôi là gv mầm non, tôi có tham gia bảo hiểm xã hội tại trường học. Tôi muốn hỏi luật sư về 1 việc như sau mong luật sư giúp đỡ. Vừa qua tôi bị u dây thanh quản đã năm viện và phẫu thuât tổng 15 ngày. Giờ về vẫn chưa thể nói bình thường được vậy theo quy định thì tôi được nghỉ bao nhiêu ngày và chế độ bảo hiểm xã hội ra sao? Tôi xin cảm ơn!

Trả lời:

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với bạn tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

Mức hưởng chế độ ốm đau

=

Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

x 75 (%) x

Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

24 ngày

Theo thông tin bạn cung cấp, nếu bệnh u dây thanh quản của bạn được xác định là bệnh Papilome thanh quản thì đây là bệnh thuộc danh mục chữa trị dài ngày. Trường hợp này bạn có thể xin nghỉ chế độ bảo hiểm xã hội tối đa đến 180 ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.

Mọi vướng mắc pháp lý trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp vui lòng gọi: 1900.1975để được luật sư chuyên trách lĩnh vực bảo hiểm tư vấn và giải đáp trực tuyến.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh KHuê