Mu số 13a

(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------

 

ĐƠN XIN PHÉP

Vắng mặt tại nơi cư trú*

Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) ……………………….

Tên tôi là:...........................................................................................................................

Tên gọi khác:......................................................................................................................

Sinh ngày ..../..../20....; tại:..................................................................................................

>> Xem thêm:  Bộ Tư pháp tuýt còi vụ truy thu thuế xe tải van

Nguyên quán:.....................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................................

Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: …………..ngày cấp: …/…/…; nơi cấp:...............................................

Dân tộc: ……….; tôn giáo: ……………….; trình độ văn hóa:.............................................

Nghề nghiệp:......................................................................................................................

Nơi làm việc:......................................................................................................................

Hiện nay, tôi đang phải chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ..../..../20.... của Chủ tịch UBND(2)...............................................................................................................

..........................................................................................................................................

Kính đề nghị Chủ tịch UBND (3)……………………… cho phép tôi được vắng mặt tại nơi cư trú, cụ thể như sau:

>> Xem thêm:  Thông báo danh sách luật sư đủ điều kiện dự thi

1. Lý do vắng mặt tại nơi cư trú(4):

..........................................................................................................................................

2. Địa phương sẽ đến tạm trú(5):.......................................................................................

3. Thời gian vắng mặt tại nơi cư trú:.... ngày, kể từ ngày ..../..../20.... đến ngày ..../..../20....

 

Ý kiến của người được phân công giúp đỡ
…………………………………….
…………………………………….
………, ngày .... tháng .... năm 20....
(Ký, ghi rõ họ tên)

………, ngày .... tháng .... năm 20....
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

____________

* Mẫu này được sử dụng trong trường hợp người đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn vắng mặt tại nơi cư trú theo quy định tại Điều 33 Nghị định số 111/2013/NĐ-CP.

(1)(2)(3) Tên xã/phường/thị trấn nơi người được giáo dục đang chấp hành biện pháp.

(4) Nêu rõ lý do vắng mặt tại nơi cư trú (ví dụ: đi học, đi làm hoặc gia đình chuyển đến địa phương khác sinh sống...).

(5) Tên xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi người được giáo dục sẽ chuyển đến.

>> Xem thêm:  Mẫu danh sách trọng tài viên gửi bộ tư pháp công bố (Mẫu số 24/TP-TTTM)

 

>> Xem thêm:  Khi nhà ở bị tháo dỡ ở nơi thường trú có được vay vốn không ?