CÔNG AN ………
…………………….
----------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Mẫu CC09 ban hành kèm theo Thông tư số 66/2015/TT-BCA ngày 15/12/2015

PHIẾU ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN CĂN CƯỚC CÔNG DÂN

1. Họ, chữ đệm và tên:.......................................................................................... 

2. Ngày, tháng, năm sinh: ………./………/……..; Giới tính (Nam/nữ):.................. 

3. Số thẻ CCCD đã được cấp:

Cấp ngày: ……………./……………/……………..Nơi cấp:...................................... 

4. Nội dung điều chỉnh thông tin:

NGÀY ĐẾN

NƠI ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ MỚI

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

NGÀY

NHỮNG THAY ĐỔI KHÁC

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Ngày……tháng….năm……
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN
QUẢN LÝ CĂN CƯỚC CÔNG DÂN

Ngày……tháng….năm……
NGƯỜI ĐƯỢC ĐIỀU CHỈNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày……tháng…….năm……
CÁN BỘ THỰC HIỆN
(Ký, ghi rõ họ tên)