Hiện nay, cùng với sự phát triển của xã hội đi kèm đó là sự phát triển của rất nhiều loại bệnh, tật, bắt nguồn từ rất nhiều nơi, có thể đơn giản chỉ từ một con muỗi mang mầm bệnh. Chính vì vậy nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng tăng cao. Để đáp ứng tối đa nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, các cơ sở y tế không ngừng mở rộng và ngày càng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh với trình đô chuyên môn cao cùng nhiều các trang thiết bị tiên tiến, hiện đại khiến cho chi phí khám chữa bệnh theo đó cũng tăng vọt. Hiểu được điều này nên Nhà nước đã quy định về bảo hiểm y tế là vật phòng thân giúp mỗi người dân có thể khám chữa bệnh với chi phí rẻ hơn rất nhiều. Vậy bảo hiểm y tế là gì? mổ trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả hay không? Hãy cùng Luật Minh Khuê tìm hiểu với bài viết dưới đây.
1. Hiểu như thế nào về Bảo hiểm y tế?
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật để chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014)
Về bản chất, bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí thuốc men khám chữa bệnh.
2. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng một số quyền lợi cụ thể như:
- Trường hợp những người nghèo, người cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, người dân vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn được nhà nước chi trả chi phí khám chữa bệnh, đảm bảo công bằng về chăm sóc sức khoẻ với tất cả mọi người
- Được chia sẻ những rủi ro về ốm đau, bệnh tật, giảm bớt được gánh nặng chi tiêu cho người thân, cho gia đình
- Được chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã, huyện và theo sự hướng dẫn của cơ quan Bảo hiểm xã hội
- Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu
- Được khám bệnh, chữa bệnh, sơ cứu, cấp cứu khi bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và được chuyển lên khám chữa bệnh ở các tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn khi bệnh vượt quá khả năng của tuyến dưới. Trường hợp cấp cứu khẩn cấp, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được khám và điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào mà có hợp đồng khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế.
>> Tham khảo: Đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến trong Bảo hiểm y tế là gì?
3. Bảo hiểm y tế cùng tuyến, trái tuyến là gì?
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014, khám trái tuyến là việc người dân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của mình để khám bệnh, chữa bệnh ở nơi không đúng với địa điểm đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Nhưng cơ sở đó vẫn thuộc cùng cấp với nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và vẫn được hưởng quyền lợi như khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
3.1 Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định:
- Được hưởng 100% chi phí nếu thuộc các trường hợp sau:
* Các đối tượng thuộc lực lượng công an, quân đội
* Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
* Trẻ em dưới 06 tuổi
* Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trơ xã hội hàng tháng
* Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo
* Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vơ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ
* Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở hiện tại và tại tuyến xã
* Tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở
- Được hưởng 95% chi phí nếu thuộc trường hợp:
* Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng
* Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chưa bệnh
* Người thuộc hộ gia đình cận nghèo
- Được hưởng 80% chi phí nếu là các đối tượng khác
- Một người nếu thuộc nhiều đối tượng tham gia thì được hưởng quyền lợi theo đối tượng cao nhất.
3.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Theo khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh
- Đặc biệt những người sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hôi khó khăn, đặc biệt khó khăn đi khám không đúng tuyến vẫn được hưởng như mức đúng tuyến.
>> Tham khảo: Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả?
4. Mổ phẫu thuật trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Mổ phẫu thuật trái tuyến được coi là một dạng của khám chữa bệnh trái tuyến. Luật Bảo hiểm y tế quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến bao gồm:
- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước cho trả
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng
- Khám sức khoẻ
- Xét nghiệm, chuẩn đoán thao không nhằm mục đích điều trị
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nào hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bênh, chữa bệnh và phục hồi chức năng
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma tuý, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác
- Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm hoạ
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học
Như vậy, cùng với quy định của các điều luật nêu trên về trường hợp khám trái tuyến, có thể khẳng định mổ phẫu thuật trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Nếu mổ phẫu thuật rơi vào một số trường hợp như: mổ phẫu thuật thẩm mỹ, mổ phẫu thuật nạo phá thao, mổ phẫu thuật cận thị, ... sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả.
Có thể thấy, bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước ta, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, đồng thời là cơ chế tài chính vững chắc giúp người dân bảo vệ bản thân và chăm sóc sức khoẻ. Khám chữa bệnh là nhu cầu tất yếu của mỗi người vậy nên nhà nước đã quy định về chính sách khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Theo đó chỉ những trường hợp đặc biệt hoặc có đủ các điều kiện cần thiết thì việc khám trái tuyến mới được bảo hiểm chi trả, nếu không người dân khi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ không nhân được bất kỳ sự chi trả nào từ cơ quan bảo hiểm y tế như trong các quy định đã phân tích ở trên.
>> Xem thêm: Khám chữa bệnh trái tuyến, ngoại trú có được hưởng BHYT không?
Trên đây là toàn bộ phần tư vấn của Luật Minh Khuê trả lời cho câu hỏi mổ phẫu thuật trái tuyến có được thanh toán bảo hiểm y tế hay không. Nếu như còn bất kỳ điều gì vướng mắc, quý khách hàng vui lòng liên hệ trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế qua tổng đài 24/7. Gọi số 1900.6162 hoặc gửi email tại địa chỉ: Tư vấn pháp luật qua Email để nhận được sự hỗ trợ, tư vấn nhanh nhất từ Luật Minh Khuê. Chúng tôi rất hân hanh được hợp tác làm việc với quý khách hàng. Trân trọng./.
