1. Đối tượng hộ cận nghèo tham gia bảo hiểm y tế như thế nào?
Theo khoản 1 Điều 1 Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn rà soát, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo thì quy định chuẩn hộ nghèo, cận nghèo, hộ có mức sống trung bình giai đoạn 2022-2025 cụ thể chuẩn hộ cận nghèo là:
- Khu vực nông thôn: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/ tháng từ 1.500.000 đồng trở xuống và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản.
- Khu vực thành thị: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/ tháng từ 2.000.000 đồng trở xuống và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản.
Căn cứ theo quy định tại điểm a khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung tại khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người thuộc hộ gia đình cận nghèo thuộc nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ năm đóng. Người thuộc hộ gia đình nghèo được xác định theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thể chuẩn nghèo áp dụng cho phù hợp với từng giai đoạn. Đối với người thuộc hộ cận nghèo được xác định theo tiêu chí chuẩn cận nghèo phù hợp với quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
2. Mức đóng bảo hiểm y tế đối với hộ cận nghèo?
Căn cứ vào điểm đ khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế thì mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác.
Bên cạnh đó, theo điểm a khoản 1 Điều 8 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ về chương trình hỗ trợ nghèo nhanh và bền vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP.
Như vậy, theo quy định được dẫn chiếu nêu trên thì nếu thuộc đối tượng hộ cận nghèo nhưng sinh sống tại huyện nghèo theo Nghị quyết 30a/2008/NQ-CP thì khi đó cá nhân này sẽ được Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế. Còn nếu như hộ cận nghèo thuộc diện được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo đóng tối đa là 4,5% mức lương cơ sở. Hộ gia đình cận nghèo không sinh sống tại các huyện nghèo chỉ cần đóng 30% chi phí còn 70% còn lại do ngân sách nhà nước hỗ trợ.
Mức lương cơ bản hiện nay được áp dụng tại Nghị định 38/2019/NĐ-CP ngày 09 tháng 05 năm 2019 của Chính phủ quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang là 1.490.000 đồng. Do đó, hiện nay mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cận nghèo cho 01 năm là: 30% x 4,5% x 1.490.000 x 12 = 241.380 đồng.
Ngoài ra, tại Điều 5 Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 03 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội đã bổ sung thêm một số đối tượng bảo trợ xã hội được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí. Nghị định có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2021. Theo đó, có 03 nhóm đối tượng được bổ sung thêm đó là:
- Người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đến 80 tuổi thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo:
Không thuộc trường hợp không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có nhưng người này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng;
Đang sống tại địa bàn các xã, thôn ở vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.
- Trẻ em dưới 03 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo đang sống tại các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số, miền núi đặc biệt khó khăn và không thuộc các trường hợp:
Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng do bị bỏ rơi mà chưa có người nhận làm con nuôi; mồ côi cả cha và mẹ hoặc cả cha, mẹ đều bị tuyên bố mất tịch…
Trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo. Người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng.
- Người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo không có nguồn thu nhập ổn định hàng tháng (tiền lương, tiền công, lương hưu, trợ cấp xã hội hàng tháng).
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với hộ cận nghèo
Căn cứ theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (sửa đỏi bởi điểm d khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP) thì khi đi khám bệnh, chữa bệnh, người thuộc diện hộ cận nghèo được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Ngoài ra, trong trường hợp người thuộc hộ cận nghèo đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì còn được hưởng:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng 100% với đối tượng thuộc diện hộ nghèo và 95% với đối tượng thuộc diện hộ cận nghèo khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế là 5 năm liên tục trở lên và chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở có cùng số tiền chi trả trong thời gian tham gia bảo hiểm đó, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020.
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định ( đối với đối tượng thuộc diện hộ nghèo là 100%, đối với đối tượng thuộc diện hộ cận nghèo được hưởng 95%) áp dụng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, còn được hưởng tỷ lệ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác nằm ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.
4. Giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng thuộc hộ cận nghèo từ thời điểm nào?
Căn cứ khoản 4 Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau: Đối với đối tượng quy định tại khoản 9 Điều 3, đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
Như vậy, đối với trường hợp cá nhân thuộc đối tượng hộ cận nghèo sinh sống tại huyện nghèo theo quy định thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
Quý khách có thể tham khảo thêm bài viết: Mức hưởng, quyền lợi bảo hiểm y tế mới nhất là gì? của Luật Minh Khuê
Mọi vướng mắc chưa rõ hoặc có nhu cầu hỗ trợ vấn đề pháp lý khác, quý khách vui lòng liên hệ với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại 24/7, gọi ngay tới số: 1900.6162 hoặc gửi email trực tiếp tại: Tư vấn pháp luật qua email để được giải đáp. Cảm ơn quý khách hàng đã quan tâm theo dõi bài viết của Luật Minh Khuê.
