Không ai là người mong muốn mình bị bệnh, tuy nhiên nếu như không may mắc bệnh, cần phải điều trị, chữa trị thì đối với những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế điều quan tâm thứ 2 là mức hưởng bảo hiểm y tế sau mong muốn bệnh tật được chữa trị. Nhưng với nhiều người thì mức hưởng bảo hiểm y tế luôn có sự mập mờ vì họ không biết căn cứ vào đâu để biết mức hưởng của mình do đó với bài viết này chúng tôi sẽ đưa ra một cách nhận biết đơn giản nhất về mức hưởng bảo hiểm y tế cũng như điều kiện để được hưởng bảo hiểm y tế ở mức cao nhất.

Cơ sở pháp lý:

Văn bản hợp nhất 46/VBHN-VPQH năm 2018 hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế do Văn phòng Quốc hội ban hành;

Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;

Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015 về mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

Nội dung hỗ trợ giải đáp:

1. Cấu trúc thẻ bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, các nội dung cơ bản được thể hiện trên thẻ bảo hiểm y tế gồm có:

- Mã số thẻ bảo hiểm y tế;

- Thông tin về người tham gia bảo hiểm y tế (gồm: họ tên, ngày sinh, giới tính, địa chỉ cư trú);

- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;

- Giá trị sử dụng thẻ BHYT (tức là thời điểm thẻ BHYT bắt đầu có giá trị sử dụng);

- Thời điểm đủ 05 năm liên tục.

Trong các nội dung trên, người tham gia bảo hiểm y tế thường thắc mắc 02 nội dung: Mã số thẻ BHYT và thời điểm đủ 05 năm liên tục

2. Mã thẻ bảo hiểm y tế

Mức hưởng bảo hiểm y tế được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế ?

Theo quy định tại Điều 2 Quyết định 1351-QĐ-BHXH thì mã thẻ BHYT( Mã số) gồm 15 ký tự được chia thành 04 ô:

1. Ô thứ nhất gồm 02 ký tự đầu được ký hiệu bằng chữ cái thể hiện đối tượng đóng BHYT, cụ thể:

CH: Người lao động làm việc trong các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;

DN: Người lao động làm việc trong doanh nghiệp được thành lập theo quy định của Luật Doanh nghiệp, Đầu tư,..;

HT: đối tượng đang hưởng lương lưu, trợ cấp hàng tháng,...;

HN: Hộ nghèo;

TE: Trẻ em;

DT: Người dân tộc thiểu số;

...

Trong ô thứ nhất còn nhiều ký hiệu khác, bạn có thể tham khảo tại khoản 2 Điều 2 Quyết định số 1351-QĐ-BHXH tại link sau:

Quyết định 1351/QĐ-BHXH

2. Ô thứ 2 chứa 01 ký tự bằng số (gồm các số từ 1 - 5): Thể hiện mức hưởng khi khám chữa bệnh của các đối tượng tại ô thứ nhất. Cụ thể:

- Số 1: Thẻ BHYT có ghi số "1" tại ô số 2 sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ;

- Số 2: Thẻ này vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT nhưng có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật;

- Số 3: Thẻ này được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở;

- Số 4 (như ảnh ví dụ nêu trên: CH 4 38 xxxxxxxxxx): Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở;

- Số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

3. Ô thứ 3: Gồm 02 ký tự bằng số là mã của tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ. Riêng mã của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98.

4. Ô thứ 4: Gồm 10 ký tự bằng số còn lại là mã định danh của người tham gia BHXH, BHYT. Thông thường, 10 số này sẽ trùng khớp với mã số sổ BHXH của người đó.

Do đó, với những người đang vướng mắc về mức hưởng bảo hiểm y tế có thể xem ký hiệu tại ô thứ 2 trên thẻ bảo hiểm y tế của mình để xác định cụ thể.

3. Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì ?

Đây là quy định được bổ sung vào Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

...

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;"

Căn cứ theo quy định nêu trên thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Mức lương cơ sở hiện hành là 1.490.000 vnđ.

Như ảnh minh họa nêu trên, thời điểm đủ năm năm liên tục của người tham gia BHYT sẽ từ ngày 14/01/2023.

Quý khách hàng cần kiểm tra lại thẻ BHYT để đảm bảo thời gian tham gia liên tục để được hưởng các quyền lợi tốt nhất khi khám chữa bệnh.

4. Quy trình tham gia bảo hiểm y tế

Bảo hiểm Y tế là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Để được hưởng chính sách bảo hiểm y tế, người khám, chữa bệnh cần có thẻ bảo hiểm y tế và làm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Các hình thức tham gia bảo hiểm y tế: Hiện nay có 02 hình thức tham gia bảo hiểm y tế là Tham gia BHYT bắt buộc và Tham gia BHYT tự nguyện.

Đối với tham gia BHYT bắt buộc: Có 6 nhóm đối tượng tham gia được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng, nhóm do ngân sách Nhà nước đóng, nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, nhóm do người sử dụng lao động đóng. Những người không thuộc 6 nhóm đối tượng trên là đối tượng tham gia của BHYT tự nguyện.

Để tham gia BHYT tự nguyện, có thể đăng ký tham gia theo hình thức hộ gia đình với mức đóng được tính như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở. Người thứ hai đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất. Người thứ ba đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất. Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất. Người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Mức đóng trên chưa tính chi phí hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước và mức đóng này sẽ thay đổi dựa vào mức lương cơ sở tại thời điểm đóng.

Quy trình tham gia bảo hiểm y tế gồm các bước:

Bước 1: Lập tờ khai tham gia bảo hiểm y tế.

Bước 2: Tổng hợp và hoàn thiện danh sách tham gia bảo hiểm y tế.

Bước 3: Cơ quan bảo hiểm y tế trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ có trách nhiệm cấp thẻ bảo hiểm y tế và chuyển về đơn vị đăng ký.

Bước 4: Cấp thẻ BHYT

Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm:

+ Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;

+ Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do các chủ thể sau lập:

- Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của người lao động - đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động lập.

- Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng theo quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, 1 và n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT.

- Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại các điểm n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT do các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập.

- Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý quy định tại các điểm a khoản 1, điểm a và điểm n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT và danh sách của các đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập.

5. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em duới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ nêu trên trước khi ra viện.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

 - Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

·Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế:

Để đảm bảo thực thi trên thực tế, phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế dành cho người khuyết tật cũng được pháp luật giới hạn trong các nội dung sau:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kì, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm.