1. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Chào luật sư xin hỏi luật sư một vấn đề như sau: Tôi có thẻ bảo hiểm trong thế có ghi là bệnh viện đa khoa huyện Trảng Bom ,vậy tôi mang thẻ bảo hiểm này lên tuyến trên ,bệnh viện đa khoa đồng nai khám có được không . Xin cảm ơn luật sư !
Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 thì:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Vì vậy, khi bạn tham gia BHYT tuyến huyện Trảng Bom và chuyển lên bệnh viện tuyến bệnh viện tỉnh để khám thì trong trường hợp này bạn được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú.

2. Tham gia nghĩa vụ quân sự có được tính là thời gian đóng bảo hiểm xã hội không ?

Tôi có thời gian phục vụ trong quân đội từ tháng 3 năm 1987 đến tháng 3 năm 1990 đến năm 2004 Tôi đi công tác trong cơ quan nhà nước, hiện là giáo viên tại huyện Tuần Giáo tỉnh Điện biên, tôi muốn hỏi trong những năm tôi đi bộ đội có được cộng để tính bảo hiểm không, nếu được tôi phải làm gi?
Căn cứ theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì thời gian bạn tham gia nghĩa vụ quân sự được tính để đóng BHXH, thời gian này số tiền BHXH của bạn do ngân sách nhà nước chi trả.

3. Các khoản phụ cấp lương có được tính căn cứ đóng BHXH không ?

Chào ban tư vấn ạ. em là một kế toán tại 1 DN. Em có một số băn khoăn mong được ban tư vấn giúp em. Về mức đóng bảo hiểm năm 2016. Theo quy định là tăng mức lương tối thiểu vùng và cộng thêm phụ cấp lương. Nhưng em chưa biết các khoản phụ cấp để tính bảo hiểm là những khoản nào theo quy định phải tính đóng BH. Có thông tư, nghị định nào quy định rõ mức phụ cấp tối thiếu phải đóng là bao nhiêu không ạ. vì trong các DN, sếp thường hay yêu cầu trình thông tu, nghị định để thực thi theo đúng thông tư nghị định mà nhà nước ban hành. Em cảm ơn. Rất mong nhân được câu trả lời.
Theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì mức đóng BHXH bao gồm tiền lương và các khoản phụ cấp khác. Mà mức tiền lương thấp nhất để trả cho người lao động là mức lương tối thiểu vùng. Ngoài ra, các khoản phụ cấp lương được tính căn cứ đóng BHXH được quy định tại Điều 3 Thông tư số 23/2015/TT-BLĐTBXH bao gồm:

"b) Phụ cấp lương là khoản tiền bù đắp các yếu tố về điều kiện lao động, tính chất phức tạp công việc, điều kiện sinh hoạt, mức độ thu hút lao động chưa được tính đến hoặc tính chưa đầy đủ trong mức lương theo công việc hoặc chức danh của thang lương, bảng lương, cụ thể:

- Bù đắp yếu tố điều kiện lao động, bao gồm công việc có yếu tố nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm.

- Bù đắp yếu tố tính chất phức tạp công việc, như công việc đòi hỏi thời gian đào tạo, trình độ chuyên môn, nghiệp vụ, trách nhiệm cao, có ảnh hưởng đến các công việc khác, yêu cầu về thâm niên và kinh nghiệm, kỹ năng làm việc, giao tiếp, sự phối hợp trong quá trình làm việc của người lao động.

- Bù đắp các yếu tố điều kiện sinh hoạt, như công việc thực hiện ở vùng xa xôi, hẻo lánh, có nhiều khó khăn và khí hậu khắc nghiệt, vùng có giá cả sinh hoạt đắt đỏ, khó khăn về nhà ở, công việc người lao động phải thường xuyên thay đổi địa điểm làm việc, nơi ở và các yếu tố khác làm cho điều kiện sinh hoạt của người lao động không thuận lợi khi thực hiện công việc.

- Bù đắp các yếu tố để thu hút lao động, như khuyến khích người lao động đến làm việc ở vùng kinh tế mới, thị trường mới mở; nghề, công việc kém hấp dẫn, cung ứng của thị trường lao động còn hạn chế; khuyến khích người lao động làm việc có năng suất lao động, chất lượng công việc cao hơn hoặc đáp ứng tiến độ công việc được giao."

Vì vậy, cần dựa vào những yếu tố trên để xác định căn cứ đóng BHXH cho người lao động, pháp luật không quy định rõ mức tối thiểu phái đóng.

4. Có bắt buộc phải gộp sổ bảo hiểm xã hội khi có nhiều mã số BHXH không ?

Thưa anh chị cho e hỏi. Hôm nay em muốn đi rút tiền bảo hiểm xã hội một lần, nhưng đến cơ quan bảo hiểm xã hội nói em có hai cuốn số sổ bảo hiểm ở 2 tỉnh khác nhau. Vậy em muốn hỏi luật sư liệu em có bắt buộc 2 cuốn sổ bảo hiểm xã hội không ạ. Và em tham gia bảo hiểm xã hội được 3 năm 2 tháng thì mức tiền mà em được hưởng sẽ là bao nhiêu tiền ạ. Xin cảm ơn luật sư!

Đối với trường hợp này bạn có thể đến cơ quan BHXH nơi bạn đang tham gia bảo hiểm để thực hiện thủ tục gộp sổ BHXH, không bắt buộc 2 sổ BHXH này phải trong cùng 1 tỉnh.

Điều kiện hưởng bảo hiểm xã hội một lần

Người lao động quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 2 của Nghị định này mà có yêu cầu thì được hưởng bảo hiểm xã hội một lần nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây:

- Đủ tuổi hưởng lương hưu theo quy định tại các Khoản 1, 2 và 4 Điều 54 của Luật Bảo hiểm xã hội mà chưa đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội hoặc theo quy định tại Khoản 3 Điều 54 của Luật Bảo hiểm xã hội mà chưa đủ 15 năm đóng bảo hiểm xã hội và không tiếp tục tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện;

- Sau một năm nghỉ việc mà chưa đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội và không tiếp tục đóng bảo hiểm xã hội;

- Ra nước ngoài để định cư;

- Người đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS và những bệnh khác theo quy định của Bộ Y tế;

Mức hưởng bảo hiểm xã hội một lần

Mức hưởng bảo hiểm xã hội một lần được tính như sau:

+ 1,5 tháng mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội cho những năm đóng trước năm 2014;

+ 02 tháng mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội cho những năm đóng từ năm 2014 trở đi;

+ Trường hợp thời gian đóng bảo hiểm xã hội chưa đủ một năm thì mức hưởng bảo hiểm xã hội bằng số tiền đã đóng, mức tối đa bằng 02 tháng mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội.

- Mức hưởng bảo hiểm xã hội một lần thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều này không bao gồm số tiền Nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện, trừ trường hợp quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều này.

- Thời điểm tính hưởng bảo hiểm xã hội một lần là thời điểm ghi trong quyết định của cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Hồ sơ, giải quyết hưởng bảo hiểm xã hội một lần thực hiện theo quy định tại Điều 109 và các Khoản 3, 4 Điều 110 của Luật Bảo hiểm xã hội.

Trân trọng ./.

Bộ phận Tư vấn Luật Bảo hiểm xã hội - Công ty Luật Minh Khuê.