1. Cơ sở pháp lý

- Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014

- Quyết định 595/QĐ-BHXH
- Quyết định 505/QĐ-BHXH sửa đổi bổ sung Quyết định 595/QĐ-BHXH
- Nghị định 115/2015/NĐ-CP
- Thông tư 56/2017/TT-BYT
- Quyết định 166/QĐ-BHXH

2. Nội dung tư vấn

2.1 Thủ tục khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế diễn ra như thế nào?

Căn cứ Khoản 1 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

>> Xem thêm:  Thủ tục cấp, đổi, gia hạn thẻ BHYT và quyền lợi của người có thẻ BHYT trong dịch Covid-19

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.”
Đồng thời, căn cứ Khoản 1 Điều 19 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:
a) Rách, nát hoặc hỏng;
b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
c) Thông tin ghi trong thẻ không đúng.”
Như vậy, theo quy định trên, khi đi KCB phải xuất trình thẻ BHYT là căn cứ để hưởng quyền lợi. Do đó, trong trường hợp thẻ BHYT của bạn bị rách góc thì bạn thuộc trường hợp được cấp lại thẻ BHYT.

2.2 Cấp lại thẻ BHYT trong trường hợp bị rách như thế nào?

Căn cứ tại Khoản 4 Điều 27 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định cấp lại, dổi, điều chỉnh nội dung trên sổ BHXH, thẻ BHYT như sau:
Điều 27. Cấp lại, đổi, điều chỉnh nội dung trên sổ BHXH, thẻ BHYT
1. Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng
1.1. Thành phần hồ sơ: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
1.2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
2. Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch; điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH
2.1. Thành phần hồ sơ
a) Người tham gia
- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
- Hồ sơ kèm theo (Mục 3,4 Phụ lục 01).
b) Đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).
2.2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
3. Ghi xác nhận thời gian đóng BHXH cho người tham gia được cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH và điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm trước năm 1995
3.1. Thành phần hồ sơ
a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1 -TS).
b) Hồ sơ kèm theo (Mục 1, 2 Phụ lục 01).
3.2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
4. Cấp lại, đổi thẻ BHYT
4.1. Thành phần hồ sơ
a) Người tham gia
- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
- Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.
b) Đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).
4.2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Quyết định 505/QĐ-BHXH sửa đổi bổ sung Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định như sau:
Điều 30. Cấp thẻ BHYT
1. Cấp mới: không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Riêng đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp: không quá 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
2. Cấp lại, đổi thẻ BHYT
2.1. Trường hợp không thay đổi thông tin: không quá 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Từ ngày 01/01/2019 trở đi: trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.
2.2. Trường hợp thay đổi thông tin: không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
2.3. Trường hợp người tham gia đang điều trị tại các cơ sở KCB, thực hiện trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.
Đồng thời, căn cứ tại Quyết định 505/QĐ-BHXH có quy định như sau:
“8. Sửa đổi, bổ sung Điểm 3.1 Khoản 3 Điều 3 như sau:
3.1. BHXH huyện: Cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT do BHXH huyện trực tiếp thu.“
Như vậy, theo quy định này, bạn cần chuẩn bị tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHYT (mẫu TK1 – TS). Sau khi chuẩn bị xong hồ sơ trên thì bạn nộp hồ sơ xin cấp lại thẻ bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội huyện nơi bạn được cấp phát bảo hiểm y tế. Hồ sơ của bạn sẽ được giải quyết trong ngày kể từ khi bên cơ quan bảo hiểm xã hội nhận đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

2.3 Mức hưởng BHYT cho đối tượng người lao động

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Như vậy, đối với trường hợp của bạn tham gia BHYT theo đối tượng doanh nghiệp nên bạn sẽ được hưởng 80% BHYT khi đi KCB đúng tuyến. Đối với trường hợp bạn đi KCB trái tuyến mức hưởng như sau:
+Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

>> Xem thêm:  Tư vấn về đăng ký khai sinh, cấp the bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú;

2.4 NLĐ nghỉ không lương có được hưởng BHYT không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định như sau:
“4. Người lao động không làm việc và không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không đóng BHXH tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng BHXH.
5. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT
6. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì đơn vị và người lao động không phải đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN, thời gian này được tính là thời gian đóng BHXH, không được tính là thời gian đóng BHTN và được cơ quan BHXH đóng BHYT cho người lao động.”
Như vậy, theo quy định trên trong trường hợp của bạn, do bạn nghỉ việc không lương 1 tháng vì lý do gia đình nên bạn sẽ không đóng bảo hiểm xã hội tháng đó. Mặt khác, bạn không thuộc trường hợp người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau hay thai sản nên trong thời gian này bạn và công ty của bạn cũng không đóng BHTN, BHTNLĐ, BHTN, BHYT, BNN nên bạn sẽ không được hưởng quyền lợi của BHYT khi bạn đi KCB.

2.5 Năm 2020 bị bại liệt có được nhận ngay BHXH một lần?

Căn cứ quy định tại khoản Điều 8 Nghị định 115/2015/NĐ-CP quy định như sau:
Điều 8. Bảo hiểm xã hội một lần
1. Người lao động quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 2 của Nghị định này mà có yêu cầu thì được hưởng bảo hiểm xã hội một lần nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây:
d) Người đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS và những bệnh khác theo quy định của Bộ Y tế;
Mặt khác, căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định như sau:
Điều 4. Bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội một lần
Các bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội một lần gồm:
1. Ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS đồng thời không tự kiểm soát hoặc không tự thực hiện được các hoạt động đi lại, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân và những việc khác phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng ngày mà cần có người theo dõi, trợ giúp, chăm sóc hoàn toàn.
Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn; Bố bạn trước đây là viên chức, nhưng do tai nạn bất cẩn ông bị bại liệt dường như không chăm sóc được gì cho bản thân mà cần phải có người phục vụ. Do đó, trường hợp này bố bạn sẽ được nhận tiền BHXH 1 lần ngay sau khi nghỉ việc.

2.6 Hồ sơ hưởng BHXH 1 lần khi bị bại liệt

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 6 Quyết định 166/QĐ-BHXH như sau:

>> Xem thêm:  Luật sư tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến

Điều 6. Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả
1.2.3. Đối với hưởng BHXH một lần;…gồm:
a) Trường hợp hưởng BHXH một lần.
a1) Sổ BHXH.
a2) Đơn đề nghị theo mẫu số 14-HSB
a4) Trường hợp bị mắc những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như: Ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS thì có thêm trích sao/tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện tình trạng không tự phục vụ được; nếu bị mắc các bệnh khác thì thay bằng Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ của Hội đồng GĐYK thể hiện tình trạng suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên và không tự phục vụ được.
Như vậy, trong trường hợp bố bạn mắc bệnh ung thư giai đoạn cuối thì hồ sơ hưởng BHXH một lần của bố bạn bao gồm:
– Sổ bảo hiểm xã hội đã chốt toàn bộ quá trình đóng bao gồm đầy đủ tờ bìa và các tờ rời;
– Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm xã hội 1 lần theo mẫu số 14-HSB;
– Trích sao/tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện tình trạng không tự phục vụ được;

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Lao động- Công ty luật Minh Khuê

>> Xem thêm:  Tư vấn về điều kiện, mức hưởng và thủ tục hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, chuyển tuyến, vượt tuyến