1. Người về hưu có phải mua thẻ bảo hiểm y tế nữa hay không ?

Thưa luật sư, xin hỏi: Mẹ tôi về hưu do sức khỏe yếu nên muốn mua thẻ BHYT. Vậy xin hỏi: Người về hưu có phải mua thẻ bảo hiểm y tế nữa hay không ?
xin cảm ơn!

Luật sư tư vấn:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Luật Minh Khuê . Trong trường hợp này, Luật Minh Khuê xin trả lời như sau:

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:

“…2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp“.

Như vậy, trong trường hợp này nếu mẹ bạn đã được giải quyết để hưởng lương hưu thì bảo hiểm y tế sẽ được tổ chức bảo hiểm xã hội đóng. Vậy nên, gia đình bạn không phải mua thẻ bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình cho mẹ bạn nữa.

Bên cạnh đó, theo Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế có quy định:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

… d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này”.

Vậy, khi mẹ bạn có thẻ bảo hiểm y tế của người hưởng lương hưu khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng mức cao nhất là 95% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong phạm vi chi trả của bảo hiểm.

Trân trọng./.

2. Hồ sơ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế do thay đổi quyền lợi ?

Trả lời:

Thứ nhất, căn cứ điểm g Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 :

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng”.

Như vậy, theo thông tin bạn cung cấp thì mẹ bạn được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, do đó mẹ bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng .

Căn cứ điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

Do đó, mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến của đối tượng hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là 100% .

Thứ hai, về hồ sơ điều chỉnh quyền lợi bảo hiểm y tế:

Căn cứ vào hướng dẫn tại Phiếu giao nhận hồ sơ 402/……/THE thì nếu muốn được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh 100% trên thẻ BHYT mẹ bạn cần phải chuẩn bị hồ sơ như sau:

+ Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHYT theo mẫu TK1-TS;

+ Thẻ BHYT cũ còn giá trị;

+ Giấy tờ liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (như Giấy chứng nhận 80 tuổi, được nhận trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng …).

Trân trọng ./.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến

Chào luật sư Minh Khuê. Luật sư tư vấn giúp tôi Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến ? Chân thành cảm ơn luật sư.

Luật sư tư vấn:

Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Theo như bạn trình bày, bạn đi khám bệnh vượt tuyến từ tuyến huyện lên tuyến thành phố tuy nhiên bạn chưa nói rõ bạn đi đúng tuyến hay trái tuyến.

Nếu bạn đi khám bệnh đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh.

Nếu bạn đi trái tuyến, thì khi đi khám bệnh bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm, bạn phải chịu 100% chi phí khám bệnh. Nếu bạn điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương thì được hưởng 40%, tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng 60%.

Trân trọng ./.

4. Chế độ bảo hiểm y tế cho người thuộc nhiều đối tượng tham gia ?

Thưa luật sư! Chồng em là sỹ quan quân đội. Em thuộc diện có thẻ bảo hiểm y tế theo hộ nghèo, bố đẻ em thì tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Nếu giờ bố em muốn chuyển từ đóng bảo hiểm y tế tự nguyện sang hưởng chế độ bảo hiểm y tế của thân nhân sỹ quan thì có được không? Trường hợp của em thì sẽ áp dụng bảo hiểm y tế theo trường hợp nào?
Em mong anh chị sẽ trợ giúp cho em!

Luật sư tư vấn:

*Thứ nhất, về việc chuyển bảo hiểm y tế của bố bạn:

Căn cứ Điều 2 Nghị định 63/2002/NĐ-CP quy định về khám bệnh, chữa bệnh cho thân nhân sỹ quan tại ngũ như sau:

"1. Thân nhân sĩ quan tại ngũ được khám bệnh, chữa bệnh miễn hoặc giảm viện phí, theo chế độ bảo hiểm y tế, gồm: bố mẹ đẻ; bố mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan; bố mẹ nuôi, người nuôi dưỡng hợp pháp theo quy định của pháp luật của vợ và của chồng sĩ quan; vợ hoặc chồng của sĩ quan; con đẻ, con nuôi dưới 18 tuổi; con đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao động.

2. Thân nhân sĩ quan không được áp dụng chế độ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản1 Điều 1, Nghị định này gồm: người có bảo hiểm y tế; con sĩ quan từ đủ 18 tuổi trở lên không thuộc trường hợp bị tàn tật, mất khả năng lao động."

Bố bạn tức là bố vợ của chồng bạn là thân nhân sỹ quan và thuộc diện được hưởng chế độ bảo hiểm y tế thân nhân sỹ quan quân đội.

Nhưng hiện tại bố bạn lại đang đóng bảo hiểm y tế tự nguyện theo đối tượng bảo hiểm theo hộ gia đình quy định tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 :

"1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên.

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này."

Khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này“.

Như vậy, bố bạn thuộc 02 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì bố bạn sẽ tham gia đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên theo thứ tự tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 là thân nhân sỹ quan.

*Thứ hai, về bảo hiểm y tế của bạn: Bạn là vợ sỹ quan nên cũng được xác định là thân nhân của sỹ quan. Hiện tại thì bạn đang tham gia đóng hiểm y tế của hộ nghèo. Tức là theo điểm h) khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 .

Mặt khác bạn thuộc đối tượng là thân nhân sỹ quan theo điểm l) khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 .

Vì vậy, bạn vẫn sẽ hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo hộ nghèo.

Trân trọng ./.

5. Tham gia bảo hiểm y tế nhiều năm liên tục có được hưởng quyền lợi gì không?

Trả lời:

Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về Mức hưởng bảo hiểm y tế:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, chị đã mua bảo hiểm y tế được 6 năm liên tục là đáp ứng được điều kiện về thời gian mua bảo hiểm; nếu trong thời gian chị khám bệnh số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và chị khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì chị sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Tổng số tiền khám chữa bệnh đã trả trong năm phải lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tức là lớn hơn 7.260.000 đồng – với mức lương cơ sở hiện nay là 1.210.000. Số tiền chi phí khám, chữa bệnh: là tính cộng dồn số tiền người bệnh cùng chi trả, không tính tiền bảo hiểm chịu, khi khám, chữa bênh đúng tuyến.

Khi đã thỏa mãn những điều kiện này chị cần xin cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm để được hưởng quyền lợi trên. Thủ tục xin cấp giấy chứng nhận này được quy định tại Phụ lục II, Quyết định số 919/QĐ-BHXH. Chị nộp hồ sơ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội chị đã tham gia hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố.

Hồ sơ gồm có:

– Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm;

– Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế làm thất lạc hóa đơn, biên lai bản chính thì nộp bản chụp hóa đơn, biên lai hoặc bản chụp hóa đơn, biên lai có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh nơi người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh.

Thời hạn giải quyết hồ sơ là từ 1 đến 10 ngày (tùy trường hợp cụ thể)

Nếu thẻ bảo hiểm y tế của chị không có dòng chữ “thời điểm đủ 5 năm liên tục” thì có thể lên cơ quan bảo hiểm y tế xin cấp thẻ mới hoặc khi nộp hồ sơ xin giấy chứng nhận cũng sẽ được cấp đổi thẻ mới. Chị dùng thẻ bảo hiểm y tế mới đó đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế đúng tuyến thì chị sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Trân trọng ./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội - Công ty Luật Minh Khuê