Mục lục bài viết

Chú tôi nhập viện trong tình trạng hôn mê và được mổ cấp cứu. Lúc đó do quá khẩn thiết nên gia đình chú tôi không  kịp xin giấy giới thiệu chuyển viện của tuyến địa phương nên ở bệnh án có ghi là vượt tuyến. Nay chú tôi vẫn còn hôn mê chưa tỉnh gia đình tôi muốn hoàn thiện hồ sơ để hưởng mức thanh toán của bảo hiểm y tế là 75% nhưng bệnh viện nói hồ sơ ko thể thay đổi được. Tôi khẩn xin quý Luật sư tư vấn giúp gia đình chú tôi để được hưởng mức thanh toán bảo hiểm đúng nhất.

Thay mặt gia đình tôi xin trân thành cảm ơn.

Người gửi: Nguyễn Quý Dương

Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua điện thoại gọi:  1900.6162 

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới thư mục tư vấn của công ty chúng tôi, với câu hỏi của bạn chúng tôi xin trả lời như sau:

Cơ sở pháp lý:

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Nội dung phân tích:

 

1. Đi cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không?

 Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

"Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn."

Như vậy, theo quy định trên thì trường hợp cấp cứu cần phải có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì mới được xác định là trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tùy theo tình huống cụ thể mà có 2 trường hợp sau:

Trường hợp 1: Bạn được bác sĩ xác nhận thuộc trường hợp cấp cứu

Nếu bác sĩ xác nhận và bác sĩ ghi vào hồ sơ bệnh án là trường hợp cấp cứu thì bạn sẽ được hưởng quyền lợi theo mức đúng tuyến bảo hiểm y tế.

Trường hợp 2: Bạn không được bác sĩ xác nhận là trường hợp cấp cứu

Trường hợp không được xác nhận là cấp cứu thì bạn sẽ hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”

 

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu

2.1 Trường hợp gia đình bạn có thể xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện

Nếu gia đình bạn thực hiện đúng thủ tục cấp cứu bảo hiểm y tế thì mức hưởng của mẹ bạn sẽ theo mức hưởng bảo hiểm y tế khi mẹ bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Hiện nay, có 3 mức hưởng bảo hiểm y tế được áp dụng là:

  • 100% chi phí khám chữa bệnh: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; dân tộc,…
  • 95% chi phí khám chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
  • 80% chi phí khám chữa bệnh: người lao động, người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình,…

Tuỳ thuộc vào việc mẹ bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào, thông thường mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là bao nhiêu thì mức hưởng của mẹ bạn khi đi cấp cứu sẽ được tính như vậy.

 

2.2 Trường hợp gia đình bạn không thể xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện

Nếu ngay cả khi xuất viện, gia đình bạn vẫn không thể xuất trình thẻ bảo hiểm y tế, gia đình bạn sẽ phải thanh toán trước chi phí điều trị của mẹ bạn.

Sau đó, gia đình bạn sẽ phải thực hiện thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú. Mức hưởng khi đó sẽ theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

 

3. Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai có được hưởng bảo hiểm y tế?

Trường hợp chú của bạn đi cấp cứu ở bệnh viện Bạch Mai, đây được coi là trường hợp khám, chữa bệnh vượt tuyến bởi vì nơi đăng ký khám chữa bệnh của chú bạn là ở địa phương. Do vậy, khi điều trị nội trú ở bệnh viện Bạch Mai, chú bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả, thanh toán 40% chi phí khám, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 22 về mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Trên đây là những tư vấn của chúng tôi về vấn đề của bạn. Cảm ơn bạn đã tin tưởng và lựa chọn công ty chúng tôi.

Quý khách hàng có nhu cầu thì tham khảo thêm nội dung bài viết sau của công ty Luật Minh khuê: Đi mổ có được hưởng bảo hiểm y tế về chi phí phẫu thuật không?

Công ty Luật Minh Khuê mong muốn gửi đến quý khách hàng những thông tin tư vấn hữu ích. Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, hãy liên hệ với Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.6162. Hoặc quý khách hàng gửi yêu cầu chi tiết qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp thắc mắc nhanh chóng. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của quý khách hàng!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật lao động - Công ty luật Minh Khuê