1. Quy định về nội trú và ngoại trú

Nội trú là là động từ thường dùng trong trường học, bệnh viện. Là hoạt động sinh hoạt ăn uống tại địa điểm trong trường học, bệnh viện mà không đăng ký thường trú.

Người bệnh là người sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chuẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận. Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục  hồi chức năng cho người bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiền theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

Theo đó điều trị nội trú là việc thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến việc vào, chuyển hoặc ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyển khoa phải bảo đảm kịp thời và không gây phiền hà cho người bệnh.

 

1.1 Trường hợp thực hiện điều trị ngoại trú

+ Người bệnh không cần điều trị nội

+ Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

( Sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, người hành nghề có phải lập hồ sơ bệnh án ngoại trú theo quy định và Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chuẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại)

 

1.2 Trường hợp phải điều trị nội trú

+ Có chỉ định điều trị nội trú của  người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác

Lưu ý: sau nhận người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nếu người bệnh mắc nhiều bệnh, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xem xét, quyết định khoa sẽ tiến hành điều trị và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải hướng dẫn người bệnh đến khoa nơi người bệnh sẽ điều trị nội trú.

Trường hợp bệnh mà người bệnh mắc phải không thuộc phạm vi chuyên môn của khoa đang tiến hành điều trị hoặc bệnh liên quan chủ yếu đến chuyên khoa khác thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện việc chuyển khoa.

Trường hợp bệnh mà người bệnh mắc phải vượt quả khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc là theo yêu cầu của người bệnh thì cơ sở khám, chữa bệnh phải thực hiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

 

1.3 Thủ tục chuyển khoa, chuyển cơ sở

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

+ Trường hợp chuyển khoa thì chuyển toàn bộ hồ sơ bệnh án của người bệnh đến khoa mới. 

+ Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì gửi giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, kèm tóm tắt hồ sơ bệnh án đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới.
 

1.4 Thủ tục sau khi điều trị

Khi tình trạng bệnh của người bệnh đã ổn định hoặc người bệnh có yêu cầu được ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và có cam kết của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh, sau khi đã có sự tư vấn của người hành nghề thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

+ Hướng dẫn người bệnh về việc tự chăm sóc sức khỏe;

+ Chỉ định chế độ điều trị ngoại trú trong trường hợp cần thiết;

+ Quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định;

+ Làm giấy cho người bệnh ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

 

2. Quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám nội trú và khám ngoại trú

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

 

2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm ý tế

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viện chức ( gọi chung là người lao động)

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật;

- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người tù đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; và thân nhân của họ.

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghĩa việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ  ngân sách nhà nước;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Đại biểu Quốc hội, đại biể Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đào;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng không thuộc trường hợp thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; 

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

+ Người nước ngoài học tập tại Việt Nam đã được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;

- Nhóm được  ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

+ Học sinh, sinh viên;

- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ các đối tượng đã quy định ở trên

- Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại khoản 3,4,5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014.

 

2.2 Nguyên tắc bảo hiểm y tế

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế;

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội ( tiền lương tháng ), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở;

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế;

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả;

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ .

 

2.3 Quyền lợi khám nội trú và khám ngoại trú

Người tham gia bảo hiểm y tế không phụ thuộc vào việc khám nội trú hoặc ngoại trú khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định:

+ Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của  Bộ trưởng Bộ Y tế

( Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Lưu ý: Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế

+ Chuyển tuyến điều trị trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

+ Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh trường hợp chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em chì cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình trước khi ra viện

Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

 

2.4 Mức chi trả

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; ( Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế thì được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này nếu không đủ thì do ngân sách nhà nước đảm bảo)

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phi khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Thân nhân của người có công với cách mạng trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

( Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyèn lợi cao nhất)

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến ( trừ trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế  đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng mức như trên) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng tỷ lệ như sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40 % chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa từ ngày 01 tháng 01 năm 2016;

( Từ ngày 1 tháng 1 năm 2016 người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh)

Như vậy có thể thấy khi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh thì chỉ được chi trả chi phí điều trị nội trú không có chi phí ngoại trú. Do đó cần có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới để được thanh toán các chi phí.

Trong trường hợp quý bạn đọc có điều chưa rõ về bài viết hay có bất cứ khúc mắc về pháp luật bảo hiểm vui lòng liên hệ trực tiếp Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến theo số Hotline: 1900.6162 để được hỗ trợ giải đáp một cách nhanh, hiệu quả nhất. Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách, Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn !