Luật sư tư vấn:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến bộ phânj tư vấn trực tuyến của Công ty Luật Minh Khuê . Với thắc mắc của bạn, Công ty Luật Minh Khuê xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Căn cứ theo Khoản 3, Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì trẻ em dưới 6 tuổi thuộc nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do Ngân sách nhà nước đóng, cụ thể như sau:

“…3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;”

Ngoài ra căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

“2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.”

2. Mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi 

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;


b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ là 100% chi phí điều trị trong phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

Phạm vi được hưởng ở đây là phần chi phí về thuốc và các dịch vụ nằm trong danh mục được thanh toán bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành. Vì vậy, trẻ em dưới 6 tuổi chỉ được hưởng 100% chi phí điều trị nếu đi khám đúng tuyến, sử dụng thuốc và các dịch vụ nằm trong danh mục được hưởng bảo hiểm y tế.

Bạn không nói rõ dịch vụ mổ tim của con bạn là dịch vụ gì nên có thể xảy ra hai trường hợp:

Trường hợp một: nếu có trong danh mục chi trả của bộ y tế thì cháu sẽ được hưởng 100% chi phí mổ tim.

Trường hợp hai: nếu không có trong danh mục chi trả của bộ y tế thì cháu không được bảo hiểm y tế chi trả.

Tuy nhiên, thông thường những dịch vụ do bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân yêu cầu sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế. Khi đó, người bệnh phải tự thanh toán chi phí của dịch vụ này. Vì vậy, để đảm bảo quyền lợi cho mình, bạn có thể hỏi trước bệnh viện những thuốc, dịch vụ sử dụng cho cháu có nằm trong danh mục được hưởng bảo hiểm y tế hay không.

2.1 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ theo quy định tại điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, luật sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi là 100% chi phí khám chữa bệnh. Phần chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh; còn trường hợp nguồn ngân sách này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.

2.2 Khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến 

Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh đối với trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến được quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, luật sửa đổi bổ sung năm 2014. Theo đó nếu trẻ em khám chữa bện không đúng tuyến được hưởng mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh việc tuyến trung ương;

- Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú tính tuyến tỉnh đến ngày 31/12/2020 và 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

- Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 1/1/2016.

Nếu trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến nhưng có bố mẹ thuộc hai trường hợp dưới đây thì chế độ sẽ được xác định là:

- Bố mẹ là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;

- Người tham gia Bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Do đó hai trường hợp nêu trên trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định. Để được hưởng bảo hiểm y tế tối đa ba mẹ nên đưa con đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Trong trường hợp do yêu cầu của, đặc thì của bệnh mà bắt buộc phải chuyển tuyến việc thì cha mẹ của bé nên xin giấy giới thiệu của các bệnh việc tuyến dưới khi khám chữa bệnh vượt tuyến cho con.

3. Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi 

Khoản 2 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định trong trường hợp trẻ mới sinh và chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì thủ trưởng cơ sở khám chữa bệnh và cha hoặc mẹ của trẻ em hoặc là người giám hộ của trẻ em ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 1 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về xác nhận này của mình.

Sau khi hoàn tất hồ sơ đăng ký bảo hiểm y tế cho con dưới 6 tuổi thì sẽ nộp hồ sơ đến các cơ quan ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương (trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương) theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế cấp thẻ bảo hiểm y tế. 

Hồ sơ cần chuẩn bị bao gồm các loại giấy tờ sau:

- Giấy khai sinh bản sao có công chứng;

- Sổ hộ khẩu bản gốc.

Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú có trách nhiệm lập hồ sơ cho các đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi và lập theo hộ gia đình. Sau khi hoàn thiện hồ sơ gửi về cơ quan BHYT có thẩm quyền, trong thời hạn 10 ngày làm việc (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định) thì tổ chức Bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ Bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia Bảo hiểm y tế.

Luật Minh Khuê

 

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ qua số tổng đài 1900.6162 .

Trân trọng ./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội - Công ty Luật Minh Khuê