1. Khái quát về bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một dạng bảo hiểm được tạo ra với mục đích chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi và bổ sung vào năm 2014, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng cho các đối tượng theo đúng quy định của pháp luật, nhằm bảo đảm chăm sóc sức khỏe và không được thực hiện với mục đích lợi nhuận.
Chính phủ thường xuyên thực hiện chính sách đóng bảo hiểm y tế cho người dân, đồng thời có các biện pháp hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm đối tượng nhất định, bao gồm những người có công với cách mạng và một số đối tượng khác. Trong quá trình quản lý và phát triển quỹ bảo hiểm y tế, chính phủ thường áp dụng chính sách ưu đãi để bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Thu nhập của quỹ, cũng như lợi nhuận từ hoạt động đầu tư, thường được miễn thuế. Hỗ trợ cho việc đầu tư vào công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý bảo hiểm y tế là một phần quan trọng của chiến lược chính phủ. Điều này thường được thực hiện thông qua cơ chế khuyến khích nhằm thúc đẩy phát triển và tiến bộ trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
Khi tham gia vào hệ thống bảo hiểm y tế, Chính phủ cũng ban hành các quy định nhằm đảm bảo chia sẻ rủi ro hiệu quả giữa các thành viên tham gia. Đồng thời, việc xác định mức đóng bảo hiểm y tế được căn cứ vào thu nhập từ lao động, làm cơ sở cho việc đóng các khoản bảo hiểm xã hội bắt buộc, theo quy định của pháp luật về bảo hiểm, lương hưu, trợ cấp, hoặc mức lương cơ sở.
Chi phí cho việc khám chữa bệnh, khi sử dụng bảo hiểm y tế, sẽ được phân chia giữa quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm. Điều này nhằm đảm bảo rằng hệ thống bảo hiểm y tế hoạt động theo nguyên tắc công bằng, minh bạch và cân đối giữa thu nhập và chi phí, nhằm đảm bảo sức khỏe cho toàn bộ cộng đồng dân cư với tinh thần nhân đạo.
2. Sinh con ở tỉnh khác có được hưởng bảo hiểm y tế?
Việc sinh con khác tỉnh ám chỉ việc phụ nữ chọn lựa một địa điểm khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu khi đăng ký bảo hiểm y tế để thực hiện quá trình sinh nở. Mặc dù người phụ nữ vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, tuy nhiên mức hưởng này sẽ thay đổi tùy thuộc vào loại bệnh viện nơi bà đến để sinh con.
Trong trường hợp sinh con khác tỉnh, có nghĩa là bà đang tiến hành khám chữa bệnh tại một bệnh viện không thuộc tuyến của bản địa. Mức hưởng bảo hiểm trong trường hợp này được quy định như sau, theo thông lệ của Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và hướng dẫn tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: Bà sẽ hưởng 40% chi phí nếu điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: Bà sẽ hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (so với mức hưởng 60% theo quy định cũ).
- Tại bệnh viện tuyến huyện: Bà sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Để minh họa, giả sử Chị Nguyễn Thị X làm việc tại Hà Nội, tham gia bảo hiểm y tế và được hưởng mức bảo hiểm là 80% khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Hiện tại, chị X đang mang thai và quyết định về quê ở Hà Nam để sinh con. Dưới đây là mức hưởng bảo hiểm y tế tương ứng với việc sinh con ở các loại bệnh viện khác nhau:
- Sinh con tại bệnh viện tuyến trung ương: Chị X sẽ được hưởng 32% chi phí điều trị nội trú.
- Sinh con tại bệnh viện tuyến tỉnh: Chị X sẽ được hưởng 80% chi phí nếu điều trị nội trú.
- Sinh con tại bệnh viện tuyến huyện: Chị X sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
3. Những quyền lợi mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng
Người tham gia bảo hiểm y tế hiện nay, khi đến khám bệnh hoặc chữa bệnh, có thể trình diện thẻ bảo hiểm y tế hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ theo quy định để hưởng các chế độ sau:
Thứ nhất, quyền lựa chọn cơ sở đăng ký khám chữa bệnh: Người dân được tự do chọn lựa nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, có thể chọn gần nơi ở hoặc nơi làm việc để đảm bảo sự thuận tiện. Ngoài ra, người dân cũng có thể thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu vào mỗi quý tùy theo nhu cầu và ưu tiên cá nhân.
Thứ hai, hưởng chế độ giảm chi phí khám chữa bệnh: Theo quy định, khi các dịch vụ nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn phí hoặc hưởng một phần chi phí điều trị và chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Điều này giúp người dân có cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế một cách hiệu quả và tiết kiệm chi phí trong quá trình điều trị.
(1) Cụ thể, những trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến:
* Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:
- Đối với các đối tượng sau đây, quy định chi tiết về việc hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh không giới hạn tỷ lệ thanh toán như sau:
+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Đối với các đối tượng sau đây, họ sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, nhưng có giới hạn tỷ lệ thanh toán:
+ Người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng.
+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước theo quy định tại Khoản 1,2,3 và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006.
+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 theo quy định.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế theo quy định.
+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn.
+ Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.
+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về Bảo hiểm xã hội.
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
+ Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
* Hưởng 95% chi phí khám bệnh chữa bệnh:
Đối với các thành viên trong gia đình bao gồm cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi, hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu đang tiếp tục đi học hoặc mắc các tình trạng khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng như:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945.
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
- Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
- Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
- Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, gặp dị dạng hoặc dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt, sẽ được hưởng trợ cấp hàng tháng.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
* Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
Áp dụng cho các đối tượng không thuộc các trường hợp trên.
(2) Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến:
- Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức hỗ trợ như sau:
+ Tại tuyến trung ương khi điều trị nội trú sẽ được hưởng 40% chi phí.
+ Tại tuyến tỉnh khi điều trị nội trú sẽ được hưởng 100% (bắt đầu từ ngày 01/01/2021).
+ Tại tuyến huyện khi điều trị sẽ được hưởng 100% chi phí.
- Đối với các trường hợp như người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn, họ sẽ được hưởng mức hỗ trợ đúng tuyến ngay cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.
Bài viết liên quan: Quy định xin giấy chuyển viện để hưởng Bảo hiểm y tế đúng tuyến?
Luật Minh Khuê xin tiếp nhận yêu cầu tư vấn của quý khách hàng thông qua số hotline: 1900.6162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn. Xin trân trọng cảm ơn quý bạn đọc đã quan tâm theo dõi!
