Trả lời:

1. Cơ sở pháp lý:

Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế
Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014
Quyết định 595/QĐ-BHXH
Luật Bảo hiểm xã hội 2014

2. Luật sư tư vấn:

2.1 Thế nào là sinh con trái tuyến?

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng tỉnh;Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện;Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa/chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa/chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn;Cấp cứu;Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận khám, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn;Người có thẻ BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Như vậy, tương tự như trường hợp khám, chữa bệnh, nếu người mẹ sinh con không thuộc một trong các trường hợp nêu trên thì được coi là sinh con trái tuyến.

2.2 Sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định mức hưởng BHYT trái tuyến như sau:

>> Xem thêm:  Người sử dụng lao động đóng bảo hiểm bắt buộc như thế nào, từ bao giờ ?

15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Và như vậy, dù sinh con trái tuyến, người tham gia BHYT vẫn được Quỹ Bảo hiểm y tế hỗ trợ với các mức nêu trên.Điều đặc biệt, khi phải cấp cứu, dù sinh con tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào thì người mẹ cũng được xác định là sinh con đúng tuyến BHYT.

Khi đó, người mẹ sẽ được hỗ trợ với mức quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

  • 100% chi phí khi sinh con tại tuyến xã;
  • 95% chi phí nếu thuộc hộ gia đình cận nghèo;
  • 80% chi phí nếu thuộc các đối tượng khác.

2.3 Tạm dừng đóng BHXH khi nào?

Theo Điều 88 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, trong trường hợp người sử dụng lao động gặp khó khăn phải tạm dừng sản xuất kinh doanh dẫn đến việc người lao động và người sử dụng lao động không có khả năng đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) thì được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất.

Điều 88. Tạm dừng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc
1. Tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất được quy định như sau:
a) Trong trường hợp người sử dụng lao động gặp khó khăn phải tạm dừng sản xuất, kinh doanh dẫn đến việc người lao động và người sử dụng lao động không có khả năng đóng bảo hiểm xã hội thì được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất trong thời gian không quá 12 tháng;
b) Hết thời hạn tạm dừng đóng quy định tại điểm a khoản này, người sử dụng lao động và người lao động tiếp tục đóng bảo hiểm xã hội và đóng bù cho thời gian tạm dừng đóng, số tiền đóng bù không phải tính lãi chậm đóng theo quy định tại khoản 3 Điều 122 của Luật này.
2. Người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà bị tạm giam thì người lao động và người sử dụng lao động được tạm dừng đóng bảo hiểm xã hội. Trường hợp được cơ quan có thẩm quyền xác định người lao động bị oan, sai thì thực hiện việc đóng bù bảo hiểm xã hội cho thời gian bị tạm giam. Số tiền đóng bù không phải tính lãi chậm đóng theo quy định tại khoản 3 Điều 122 của Luật này.
3. Chính phủ quy định chi tiết Điều này và các trường hợp khác tạm dừng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.

Cụ thể hơn, Điều 16 Nghị định 115/2015/NĐ-CP liệt kê các trường hợp tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất bao gồm:

- Tạm dừng sản xuất, kinh doanh từ 01 tháng trở lên do gặp khó khăn khi thay đổi cơ cấu, công nghệ hoặc do khủng hoảng, suy thoái kinh tế hoặc thực hiện chính sách của Nhà nước khi tái cơ cấu nền kinh tế hoặc thực hiện cam kết quốc tế;

- Gặp khó khăn do thiên tai, hỏa hoạn, dịch bệnh, mất mùa.

Nếu thuộc một trong những trường hợp này, người sử dụng được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất khi đáp ứng được một trong các điều kiện quy định tại Công văn số 1511/LĐTBXH-BHXH ngày 04/5/2020 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội:

- Không bố trí được việc làm cho người lao động, trong đó số lao động thuộc diện tham gia BHXH phải tạm thời nghỉ việc từ 50% tổng số lao động có mặt trước khi tạm dừng sản xuất, kinh doanh trở lên;

- Bị thiệt hại trên 50% tổng giá trị tài sản do thiên tai, hỏa hoạn, dịch bệnh, mất mùa gây ra (không kể giá trị tài sản là đất);

>> Xem thêm:  Báo giảm bảo hiểm xã hội (BHXH) cho Giám đốc Công ty Cổ phần thực hiện như thế nào ?

- Đã đóng đủ BHXH đến hết tháng 01/2020 và bị ảnh hưởng bởi đại dịch Covid-19 dẫn đến phải giảm từ 50% lao động tham gia BHXH trở lên tại thời điểm có văn bản đề nghị so với thời điểm tháng 01/2020.

2.4 Tạm dừng đóng BHXH có được dùng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh?

Điều 5, Điều 14 và Điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định, hàng tháng, người lao động và người sử dụng lao động phải trích từ tiền lương, quỹ lương của mình để đóng vào quỹ ốm đau, thai sản; quỹ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; quỹ hưu trí, tử tuất; quỹ bảo hiểm thất nghiệp và bảo hiểm y tế.

Và như đã đề cập, việc tạm dừng đóng BHXH thực chất là tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất. Để rõ hơn, Công văn số 860/BHXH-BT ngày 17/3/2020 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam có nêu:

Trong thời gian tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất, hàng tháng, doanh nghiệp phải đóng đầy đủ, kịp thời quỹ ốm đau, thai sản, quỹ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, quỹ bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp để đảm bảo quyền lợi cho người lao động.

Căn cứ những quy định này có thể thấy, việc tạm dừng đóng BHXH không ảnh hưởng tới việc đóng BHYT của người lao động. Do vậy, việc hưởng bảo hiểm y tế cũng không bị ảnh hưởng. Người lao động vẫn có thể dùng thẻ bảo hiểm y tế để khám, chữa bệnh trong thời gian này.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật đất đai - Công ty luật Minh Khuê

>> Xem thêm:  Hủy sổ Bảo hiểm xã hội ở công ty cũ thực hiện như thế nào khi đang có hai sổ bảo hiểm xã hội ?

>> Xem thêm:  Mẫu phiếu giao nhận hồ sơ giao dịch điện tử (thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc) mới nhất