Sử dụng loại thuốc nào sẽ được bảo hiểm y tế chi trả?

1. Các loại thuốc quy định thuộc danh mục được bảo hiểm y tế chi trả

- Căn cứ theo khoản 1 Điều 1 Thông tư 20/2022/TT-BYT quy định về danh mục thuốc hoá dược và sinh phẩm thuộc phạm vi được bảo hiểm y tế chi trả theo đó thì các loại thuốc hoá dược và sinh phẩm được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế ở Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư: 

PHỤ LỤC O1

DANH MỤC THUỐC HOÁ DƯỢC, SINH PHẨM THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Trên đây chỉ là một số chất có trong thuốc gây tê, gây mê, thuốc giãn cơ, giải giãn cơ và mới nhất là thuốc điều trị covid được BHYT chi trả. Ngoài ra, còn một số thuốc khác được quy định rõ trong phụ lục như thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không Steroid, thuốc chống co giật, động kinh,... xem toàn bộ danh mục thuốc hoá dược và sinh phẩm được bảo hiểm y tế chi trả tại phụ lục I kèm theo Thông tư nêu trên.

- Căn cứ khoản 2 Điều 1 Thông tư 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại phụ lục II:

PHỤ LỤC 02

DANH MỤC THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

(Danh mục kèm theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Ngoài ra, còn có một số thuốc phóng xạ và chất đánh dấu khác được quy định chi tiết trong thông tư.

Từ khi đại dịch Covid xuất hiện thì đã có một Thông tư mới được ban hành và gần nhất là Thông tư 20/2022/TT-BYT bổ sung danh mục thuốc điều trị Covid-19. Lần bổ sung này cũng nhận được nhiều ý kiến của người dân vì thứ nhất không cập nhật thuốc mới; thứ hai là một số loại thuốc rất đắt nhưng nằm ngoài sự chi trả của BHYT như một số loại bệnh tim mạch nhiều bệnh nhân bỏ ngang điều trị vì thuốc không có trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả, còn nếu bỏ tiền ra thì nằm ngoài khả năng chi trả của người bệnh. 

2. Các nhóm đuối tượng được BHYT chi trả 100%

Người được hưởng BHYT chi trả 100% khi khám bệnh đúng tuyến gồm các nhóm đối tượng sau:

- Nhóm 1: Người có công với Cách mạng; cựu chiến binh; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng háng; người thuộc gia đình hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang được hưởng trợ cấp hàng tháng...

- Nhóm 2: Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hoá chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật: người hoạt động cách mạng trước trước ngày 1/1/1945; Thương binh; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi...

- Nhóm 3: người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại tuyến xã

- Nhóm 4: Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

- Nhóm 5: Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Những nhóm đối tượng này được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh kể từ ngày 1/7/2023 và quyền lợi này có liên quan đến lương cơ sở. Vì vậy khi mức lương cơ sở tăng từ 1,49 triệu đồng lên 1,8 triệu đồng, một số điều kiện hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh cũng có sự thay đổi. Ngoài điều kiện khám đúng tuyến thì chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được hưởng 100%.

Từ ngày 1/7/2023 khi tăng lương cơ sở lên mức 1,8 triệu đồng/ tháng, người tham gia BHYT 5 năm liêm tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng (6 thắng lương cơ sở) mới được hưởng các quyền lợi trên.

- Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT gồm:

+ Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu

+ Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến

+ Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu

+ Trường hợp cấp cứu

+ Khám, bữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

3. Các trường hợp không được BHYT chi trả

Trong khoản 3 Điều 3 Thông tư 20/2022/TT-BYT quy định các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả như sau:

- Thuốc, lo thuốc có quyết định đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi. Việc không thanh toán đối với thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo phạm vi áp dụng tại văn bản thông báo hoặc quyết định việc đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc, lô đó của Bộ Y tế.

- Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành

- Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khá chi trả

- Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh trừ trường hợp một số thuốc ở dạng lỏng hay khí nén như oxy dược dụng, nitric oxid sẽ tính theo thời gian thở; giá mua thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo pháp luật về đấu thầu.

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, dược thư quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất. 

Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán đối với thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi.

Trên đây là các quy định về vấn đề thuốc được bảo hiểm y tế chi trả. Ngoài ra, có thể tham khảo: Danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả. Nếu còn thắc mắc xin vui lòng liên hệ đến tổng đài 19006162 hoặc gửi đến địa chỉ email lienhe@luatminhkhue.vn. Công ty luật Minh Khuê luôn sẵn lòng giải đáp.