Mục lục bài viết

1. những trường hợp bảo hiểm chi trả

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý: 

Luật bảo hiểm xã hội 2014

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014

2. Trả lời câu hỏi

Cho tôi hỏi, tôi đi khám bệnh được bác sỹ cho nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội 1 ngày. Nhưng bác sỹ ký tên và ghi họ tên mà không đóng dấu tròn, không biết có giá trị không?

Theo đó, bạn được bác sỹ cho nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội 1 ngày . Mẫu giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng lương bảo hiểm xã hội theo mẫu C65, theo đó, bác sỹ ký tên và ghi họ tên chưa đủ, phải có đóng dấu của cơ sở y tế mới hợp lệ. Do đó, giấy này của bạn không có giá trị.

Thưa luật sư! Em bị bệnh tim bẩm sinh và phải phẫu thuật . Em đã mua bảo hiểm y tế từ 10/9/2016. Vậy thẻ BHYT có chi trả cho em ca phẫu thuật không? Nếu có thì bao nhiêu % ?

 “Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Theo đó, bạn đi phẫu thuật tim thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả. Mức hưởng bảo hiểm cụ thể là bao nhiêu % thì bạn xem điều 22 xem mình thuộc vào trường hợp nào thì sẽ được chi trả mức % tương ứng. 

Xin chào luật sư! Vợ tôi đang mang bầu, khoảng tháng 4/2017 mới sinh, vợ tôi không còn làm công ty nữa, còn tôi làm công ty được 4 năm, có đóng bảo hiểm xã hội đầy đủ. Vậy vợ tôi sinh tôi được nghỉ bao nhiêu ngày và hưởng chế độ bảo hiểm ra sao? Xin cảm ơn.

Điều 38 Luật bảo hiểm xã hội 2014. Trợ cấp một lần khi sinh con hoặc nhận nuôi con

Lao động nữ sinh con hoặc người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì được trợ cấp một lần cho mỗi con bằng 02 lần mức lương cơ sở tại tháng lao động nữ sinh con hoặc tháng người lao động nhận nuôi con nuôi.

Trường hợp sinh con nhưng chỉ có cha tham gia bảo hiểm xã hội thì cha được trợ cấp một lần bằng 02 lần mức lương cơ sở tại tháng sinh con cho mỗi con.

Theo khoản 2 điều 34 Luật bảo hiểm xã hội 2014

2. Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội khi vợ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản như sau:

a) 05 ngày làm việc;

b) 07 ngày làm việc khi vợ sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi;

c) Trường hợp vợ sinh đôi thì được nghỉ 10 ngày làm việc, từ sinh ba trở lên thì cứ thêm mỗi con được nghỉ thêm 03 ngày làm việc;

d) Trường hợp vợ sinh đôi trở lên mà phải phẫu thuật thì được nghỉ 14 ngày làm việc.

Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại khoản này được tính trong khoảng thời gian 30 ngày đầu kể từ ngày vợ sinh con.

Theo đó, bạn đang đóng bảo hiểm xã hội, khi vợ bạn sinh con, bạn sẽ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định tại khoản 2 điều 34 . Bạn được hưởng trợ cấp 1 lần bằng 2 lần mức lương cơ sở tại tháng sinh con cho mỗi con. 

Tôi làm giáo viên dạy hợp đồng thành phố được 2 năm, với mức lương là 2 415 000 đồng và vẫn đóng bảo hiểm bình thường. Sau hơn 2 năm tôi chuyển công tác về 1 công ty làm gần nhà. Tôi có ra trường cũ thanh toán bảo hiểm. Tôi có nguyện vọng chốt sổ bảo hiểm ở trường tôi đã dậy để chuyển về công ty tiếp tục nộp bảo hiểm , bên trường nói mức lương của tôi thấp chưa đủ mức thu nhập tôi thiểu vùng 3 100 000 đồng nên tôi không chốt được sổ bảo hiểm. Tôi chuyển sang chấm dứt hợp đồng bảo hiểm nhưng cũng không được. Vậy tôi phải làm thế nào?

 “Điều 45 Bộ luật lao động 2019.Thông báo chấm dứt hợp đồng lao động

1.Ít nhất 15 ngày trước ngày hợp đồng lao động xác định thời hạn hết hạn, người sử dụng lao động phải thông báo bằng văn bản cho người lao động biết thời điểm chấm dứt hợp đồng lao động.

2. Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày chấm dứt hợp đồng lao động, hai bên có trách nhiệm thanh toán đầy đủ các khoản có liên quan đến quyền lợi của mỗi bên; trường hợp đặc biệt, có thể kéo dài nhưng không được quá 30 ngày.

3. Người sử dụng lao động có trách nhiệm hoàn thành thủ tục xác nhận và trả lại sổ bảo hiểm xã hội và những giấy tờ khác mà người sử dụng lao động đã giữ lại của người lao động.

4. Trong trường hợp doanh nghiệp, hợp tác xã bị chấm dứt hoạt động, bị giải thể, phá sản thì tiền lương, trợ cấp thôi việc, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và các quyền lợi khác của người lao động theo thoả ước lao động tập thể và hợp đồng lao động đã ký kết được ưu tiên thanh toán.”

Như vậy khi người lao động nghỉ việc đúng pháp luật chậm nhất là 30 ngày kể từ khi có quyết định thôi việc, đơn vị sử dụng lao động có trách nhiệm lập thủ tục chốt sổ bảo hiểm để trả cho người lao động. Nếu công ty vẫn không chốt sổ, trả sổ BHXH cho bạn thì bạn có thể khiếu nại với Phòng Lao động Thương binh Xã hội quận, huyện (nơi đơn vị sử dụng lao động đặt trụ sở) hoặc Thanh tra Sở Lao động TBXH để được can thiệp giúp đỡ.

2. Các hành vi bị nghiêm cấm

 
1. Trốn đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp.
 
2. Chậm đóng tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.
 
3. Chiếm dụng tiền đóng, hưởng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.
 
4. Gian lận, giả mạo hồ sơ trong việc thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.
 
5. Sử dụng quỹ bảo hiểm xã hội, quỹ bảo hiểm thất nghiệp không đúng pháp luật.
 
6. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp, chính đáng của người lao động, người sử dụng lao động.
 
7. Truy cập, khai thác trái pháp luật cơ sở dữ liệu về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.
 
8. Báo cáo sai sự thật; cung cấp thông tin, số liệu không chính xác về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.

3. Trách nhiệm của người sử dụng lao động

 
1. Lập hồ sơ để người lao động được cấp sổ bảo hiểm xã hội, đóng, hưởng bảo hiểm xã hội.
 
2. Đóng bảo hiểm xã hội theo quy định tại Điều 86 và hằng tháng trích từ tiền lương của người lao động theo quy định tại khoản 1 Điều 85 của Luật này để đóng cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm xã hội.
 
3. Giới thiệu người lao động thuộc đối tượng quy định tại điểm a khoản 1, khoản 2 Điều 45 và Điều 55 của Luật này đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa.
 
4. Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội trả trợ cấp bảo hiểm xã hội cho người lao động.
 
5. Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội trả sổ bảo hiểm xã hội cho người lao động, xác nhận thời gian đóng bảo hiểm xã hội khi người lao động chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc theo quy định của pháp luật.
 
6. Cung cấp chính xác, đầy đủ, kịp thời thông tin, tài liệu liên quan đến việc đóng, hưởng bảo hiểm xã hội theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền, cơ quan bảo hiểm xã hội.
 
7. Định kỳ 06 tháng, niêm yết công khai thông tin về việc đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động; cung cấp thông tin về việc đóng bảo hiểm xã hội của người lao động khi người lao động hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu.
 
8. Hằng năm, niêm yết công khai thông tin đóng bảo hiểm xã hội của người lao động do cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp theo quy định tại khoản 7 Điều 23 của Luật này.

4. Quyền của cơ quan bảo hiểm xã hội

 
1. Tổ chức quản lý nhân sự, tài chính và tài sản theo quy định của pháp luật.
 
2. Từ chối yêu cầu trả bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế không đúng quy định của pháp luật.
 
3. Yêu cầu người sử dụng lao động xuất trình sổ quản lý lao động, bảng lương và thông tin, tài liệu khác liên quan đến việc đóng, hưởng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
 
4. Được cơ quan đăng ký doanh nghiệp, cơ quan cấp giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy phép hoạt động gửi bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, giấy phép hoạt động, giấy chứng nhận hoạt động hoặc quyết định thành lập để thực hiện đăng ký lao động tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với doanh nghiệp, tổ chức thành lập mới.
 
5. Định kỳ 06 tháng được cơ quan quản lý nhà nước về lao động ở địa phương cung cấp thông tin về tình hình sử dụng và thay đổi lao động trên địa bàn.
 
6. Được cơ quan thuế cung cấp mã số thuế của người sử dụng lao động; định kỳ hằng năm cung cấp thông tin về chi phí tiền lương để tính thuế của người sử dụng lao động.
 
7. Kiểm tra việc thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội; thanh tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
 
8. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
 
9. Xử lý vi phạm pháp luật hoặc kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

5. Trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội

 
1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
 
2. Ban hành mẫu sổ, mẫu hồ sơ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
 
3. Tổ chức thực hiện thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
 
4. Cấp sổ bảo hiểm xã hội cho người lao động; quản lý sổ bảo hiểm xã hội khi người lao động đã được giải quyết chế độ hưu trí hoặc tử tuất.
 
5. Tiếp nhận hồ sơ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức trả lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp đầy đủ, thuận tiện và đúng thời hạn.
 
6. Hằng năm, xác nhận thời gian đóng bảo hiểm xã hội cho từng người lao động; cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng chế độ, thủ tục thực hiện bảo hiểm xã hội khi người lao động, người sử dụng lao động hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu.
 
7. Hằng năm, cung cấp thông tin về việc đóng bảo hiểm xã hội của người lao động để người sử dụng lao động niêm yết công khai.
 
8. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm xã hội; lưu trữ hồ sơ của người tham gia bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật.
 
9. Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
 
10. Thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quyết định của Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội.
 
11. Thực hiện công tác thống kê, kế toán tài chính về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
 
12. Tập huấn và hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
 
13. Định kỳ 06 tháng, báo cáo Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội và hằng năm, báo cáo Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về tình hình thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp; báo cáo Bộ Y tế về tình hình thực hiện bảo hiểm y tế; báo cáo Bộ Tài chính về tình hình quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
 
Hằng năm, cơ quan bảo hiểm xã hội tại địa phương báo cáo Ủy ban nhân dân cùng cấp về tình hình thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trong phạm vi địa phương quản lý.
 
14. Công khai trên phương tiện truyền thông về người sử dụng lao động vi phạm nghĩa vụ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.
 
15. Cung cấp tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
 
16. Giải quyết khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
 
17. Thực hiện hợp tác quốc tế về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

Mọi vướng mắc vui lòng trao đổi trực tiếp với luật sư tư vấn pháp luật lao động và bảo hiểm xã hội qua tổng đài: 1900.6162 để nhận được sự hỗ trợ trực tuyến.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê