Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với trẻ dưới 6 tuổi khi chưa có thẻ BHYT thế nào

1. Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ là gì?

Thanh toán theo giá dịch vụ là một cơ chế thanh toán chi phí liên quan đến việc khám bệnh và chữa bệnh dựa trên các mức giá được quy định cho từng dịch vụ y tế cụ thể. Quy định này được xác định theo Điều 24 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, sau đó được sửa đổi bởi khoản 8 Điều 1 của Nghị định 75/2023/NĐ-CP.

Theo quy định này, thanh toán theo giá dịch vụ bao gồm các chi phí khám bệnh, chữa bệnh dựa trên mức giá được quy định cho các loại dịch vụ này. Ngoài ra, còn bao gồm các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu, những chi phí này không được tính vào giá dịch vụ.

Phương thức thanh toán này được áp dụng trong trường hợp thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ chi phí của các dịch vụ y tế đã được thanh toán theo phương thức khác.

Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ được xác định như sau:

Chi phí các dịch vụ khám bệnh, dịch vụ ngày giường bệnh và dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm sẽ được thanh toán dựa trên số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và theo mức giá quy định hiện hành.

Chi phí cho thuốc, hóa chất, vật tư y tế không tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, hoặc được sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được quy định giá, sẽ được thanh toán dựa trên số lượng thực tế sử dụng và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu.

Chi phí liên quan đến máu, chế phẩm máu sẽ được thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Như vậy, nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ cung cấp một cơ chế rõ ràng và minh bạch để thanh toán các chi phí liên quan đến dịch vụ y tế, đồng thời đảm bảo sự công bằng và tính đúng đắn trong việc thanh toán cho các dịch vụ này

2. Hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi chưa có thẻ bảo hiểm y tế 

Trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế, quy trình thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh đòi hỏi sự thực hiện đúng đắn và cẩn thận từ các cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội. Theo quy định tại tiểu mục 5 Mục II Thủ tục hành chính, được sửa đổi và bổ sung theo Quyết định 4524/QĐ-BYT năm 2023, quy trình thanh toán được thực hiện như sau:

Đầu tiên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách các trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà họ đã tiến hành, theo phạm vi và mức hưởng của bảo hiểm y tế. Danh sách này sau đó được gửi đến cơ quan bảo hiểm xã hội để tiến hành thanh toán theo quy định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội, sau khi nhận được danh sách này, sẽ căn cứ vào thông tin trong danh sách để kiểm tra và xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho từng trẻ em. Trong trường hợp trẻ em đã được cấp thẻ, cơ quan này sẽ tiến hành thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Trong trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành cấp thẻ theo quy định để đảm bảo quyền lợi y tế cho trẻ em và gia đình.

Quy trình này đảm bảo rằng các trẻ em dưới 6 tuổi sẽ nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết mà không gặp phải các trở ngại liên quan đến việc thanh toán chi phí. Đồng thời, việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em cũng đảm bảo rằng họ sẽ có quyền tiếp cận các dịch vụ y tế một cách dễ dàng và đúng đắn.

Tóm lại, quy trình thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi trong trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế là một quy trình rất quan trọng, đảm bảo rằng sức khỏe của trẻ em được ưu tiên hàng đầu và không gặp phải các khó khăn về tài chính trong quá trình điều trị

3. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi như thế nào?

Thủ tục khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi được quy định cụ thể để đảm bảo rằng các em nhỏ nhận được sự chăm sóc y tế một cách dễ dàng và nhanh chóng. Căn cứ vào hướng dẫn tại tiểu mục 1 Mục II Thủ tục hành chính được sửa đổi và bổ sung theo Quyết định 4524/QĐ-BYT năm 2023, quy trình thực hiện như sau:

Khi trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh hoặc chữa bệnh, họ chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong trường hợp trẻ chưa có thẻ bảo hiểm y tế, họ phải cung cấp bản sao giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh. Đối với trường hợp cần điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh, thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ phải ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án. Xác nhận này sẽ là căn cứ để thanh toán theo quy định tại Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và mọi người ký xác nhận này sẽ phải chịu trách nhiệm về việc xác nhận đó.

Trong trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế, quy trình thanh toán sẽ được thực hiện như sau:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ tổng hợp danh sách các trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà họ đã tiến hành, dựa trên phạm vi được hưởng và mức hưởng. Danh sách này sau đó sẽ được gửi đến cơ quan bảo hiểm xã hội để tiến hành thanh toán theo quy định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội, sau khi nhận được danh sách, sẽ kiểm tra và xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho từng trẻ em. Nếu trẻ em đã được cấp thẻ, cơ quan này sẽ tiến hành thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh theo quy định.

Trong trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành cấp thẻ theo quy định để đảm bảo quyền lợi y tế cho trẻ em và gia đình.

Quy trình này giúp đảm bảo rằng các trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được nhận dịch vụ y tế một cách nhanh chóng và hiệu quả, đồng thời đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong việc thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế trẻ em dưới 6 tuổi

Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) đối với trẻ em dưới 6 tuổi là một phần quan trọng của hệ thống y tế, đảm bảo rằng các em nhỏ nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết mà không gặp phải áp lực tài chính đáng kể cho gia đình. Quy định về mức hưởng BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi phản ánh sự chú trọng đặc biệt đối với nhóm đối tượng này, dựa trên các điều khoản và quy định cụ thể.

Khi trẻ em dưới 6 tuổi xuất trình được thẻ BHYT, họ được hưởng các quyền lợi như sau:

- 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán cho thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật nếu đúng tuyến.

- 100% chi phí khám chữa bệnh khi trẻ đi khám thông tuyến.

- 60% chi phí điều trị nội trú nếu điều trị tại bệnh viện trái tuyến tỉnh.

- 40% chi phí điều trị nội trú nếu điều trị tại bệnh viện trái tuyến trung ương.

Điều này giúp đảm bảo rằng trẻ em dưới 6 tuổi nhận được dịch vụ y tế cần thiết mà không gặp phải áp lực tài chính quá lớn đối với gia đình.

Trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không xuất trình được thẻ BHYT, quy định cũng có sự linh hoạt để đảm bảo các em nhỏ không bị loại trừ khỏi quyền lợi BHYT. Theo hướng dẫn của Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám bệnh hoặc chữa bệnh chỉ cần xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh. Trong trường hợp cần điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh, thủ trưởng cơ sở y tế và cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ có thể ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán.

Điều này đảm bảo rằng trẻ em dưới 6 tuổi không bị mất quyền lợi BHYT chỉ vì không xuất trình được thẻ, mà vẫn nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết. Đồng thời, việc thủ tục linh hoạt này cũng giúp gia đình đỡ bận tâm về việc thủ tục giấy tờ và tài chính khi trẻ cần điều trị

Bài viết liên quan: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với người mắc bệnh lao

Liên hệ đến hotline 19006162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn để được tư vấn