Thẻ BHYT hết hạn 10 ngày, người điều trị bệnh có được hưởng chế độ?

1. Phạm vi hưởng chế độ bảo hiểm của người tham gia bảo hiểm y tế như thế nào?

Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các chế độ bảo hiểm y tế theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014). Cụ thể, các quy định về phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế được miêu tả như sau:

- Chi phí khám bệnh và chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho việc khám bệnh, chữa bệnh, và phục hồi chức năng.

- Khám thai định kỳ và sinh con: Chế độ bảo hiểm y tế cũng bao gồm chi phí cho các dịch vụ khám thai định kỳ và quá trình sinh con.

- Vận chuyển trong trường hợp khẩn cấp và điều trị nội trú: Quỹ bảo hiểm y tế cũng chi trả chi phí vận chuyển người bệnh từ các tuyến huyện lên các tuyến trên, đặc biệt là trong các trường hợp khẩn cấp hoặc khi cần chuyển tuyến để điều trị nội trú tại các cơ sở y tế chuyên môn kỹ thuật.

Bên cạnh đó, Bộ trưởng Bộ Y tế có trách nhiệm chủ trì và phối hợp với các bộ, ngành liên quan để ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán cho các loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế, và dịch vụ kỹ thuật y tế nằm trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các chế độ bảo hiểm y tế được quy định cụ thể trong Luật Bảo hiểm y tế, đảm bảo các khoản chi phí liên quan đến việc khám bệnh, chữa bệnh, sinh con, và vận chuyển trong các tình huống khẩn cấp và điều trị nội trú

2. Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại khoản 15 của Điều 1 trong Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 đã phân chia cụ thể các trường hợp và tỷ lệ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế. Chi tiết như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

- Đối với các đối tượng được quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i của khoản 3 Điều 12 của Luật này.

- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nằm ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của các đối tượng quy định tại điểm a của khoản 3 Điều 12, chi phí sẽ được thanh toán từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho các đối tượng này. Trong trường hợp kinh phí này không đủ, sẽ được chi trả từ ngân sách nhà nước.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp một lần khám thấp hơn mức quy định bởi Chính phủ và tại tuyến xã.

- Khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

95% và 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại điểm a của khoản 2, điểm k của khoản 3 và điểm a của khoản 4 Điều 12 của Luật này.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Trường hợp có nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm: Trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, quyền lợi sẽ được hưởng theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.

Trường hợp tự đi khám bệnh không đúng tuyến, thanh toán sẽ được thực hiện theo tỷ lệ sau:

- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

- 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trước ngày 31 tháng 12 năm 2020; sau ngày 01 tháng 01 năm 2021 sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

- 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện trước ngày 31 tháng 12 năm 2015; sau ngày 01 tháng 01 năm 2016 sẽ được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Quy định từ năm 2016 trở đi: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế có thể đăng ký khám bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện và được hưởng mức thanh toán như quy định.

Hỗ trợ đặc biệt: Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo và những người sinh sống tại các vùng khó khăn có mức hỗ trợ đặc biệt khi tự đi khám bệnh không đúng tuyến.

Các trường hợp không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế: Các chi phí không được hưởng bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014).

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế đã được quy định cụ thể và chi tiết để đảm bảo công bằng và minh bạch trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

3. Thẻ BHYT hết hạn 10 ngày có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi đang điều trị bệnh không?

Theo quy định tại khoản 9 của Điều 27 trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp, người đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà thẻ bảo hiểm y tế của họ đã hết hạn sử dụng vẫn có quyền hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, quyền lợi này chỉ được áp dụng trong phạm vi được hưởng và sẽ kéo dài cho đến khi người bệnh được xuất viện, tuy nhiên không vượt quá 15 ngày tính từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng.

Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội về tình trạng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn. Điều này giúp người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế mà không bị gián đoạn trong quá trình điều trị. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thực hiện việc cấp mới hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian họ đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Với điều khoản này, mặc dù thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh đã hết hạn sử dụng, nhưng họ vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định để tiếp tục điều trị. Điều này giúp đảm bảo rằng người bệnh không gặp khó khăn trong việc tiếp tục điều trị và không phải chịu chi phí y tế đắt đỏ trong giai đoạn quan trọng của việc phục hồi sức khỏe

4. Thẩm quyền gia hạn thẻ bảo hiểm y tế khi đang điều trị mà hết hạn?

Theo quy định tại khoản 9 của Điều 27 trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp, có quy định rõ về việc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người đang điều trị khi thẻ đã hết hạn.

Khi thẻ bảo hiểm y tế của một người bệnh đang trong quá trình điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thẻ này đã hết hạn, trách nhiệm thông báo và xử lý việc gia hạn thẻ này được đặt ra rõ ràng. Cụ thể, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang tiếp nhận người bệnh có nhiệm vụ thông báo cho bệnh nhân về tình trạng hết hạn của thẻ bảo hiểm y tế. Đồng thời, cơ sở này cũng phải thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội mà họ đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở đó.

Qua việc thông báo này, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành xử lý việc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian họ đang tiếp tục điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Điều này giúp người bệnh không bị gián đoạn trong việc sử dụng các dịch vụ y tế cần thiết và tiếp tục hưởng các quyền lợi từ chế độ bảo hiểm y tế mà họ đã đăng ký.

Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc thông báo và gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh là rất quan trọng. Điều này giúp đảm bảo rằng người bệnh không gặp khó khăn trong việc tiếp tục điều trị và không bị gián đoạn trong quá trình chăm sóc sức khỏe của mình. Đồng thời, việc này cũng thể hiện sự quan tâm và chăm sóc đến người bệnh từ phía cơ sở y tế và hệ thống bảo hiểm xã hội

Bài viết liên quan: Cách xác định hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2023?

Khi quý khách có thắc mắc về quy định pháp luật, vui lòng liên hệ đến hotline 19006162 hoặc gửi thư tư vấn đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để được tư vấn